Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула


Что понимают под лютеинизацией фолликула и каковы ее признаки

Актуальность проблем, связанных с зачатием ребенка, сложно переоценить. Невозможность забеременеть является последствием различных заболеваний и нарушений. Одно из них – лютеинизация фолликула.

Этот синдром – распространенное явление в гинекологии, которое относится к эндокринной форме бесплодия. Выявляется у 12-47% женщин репродуктивного возраста. Частота зависит от степени поражения эндокринной системы, возраста, состояния внутренних органов.

Процесс движения яйцеклетки (ооцита второго порядка) из яичника в полость тела.

Немного об овуляции

В период ранней фолликулярной фазы происходит формирование сразу нескольких фолликулов. Они продолжают увеличиваться в размере, но в один момент один из них опережает в росте остальные незрелые. Такой фолликул называется доминантным. В период, когда он выделяется из всех фолликулов, его параметры составляют порядка 15 мм. Другие начинают развиваться обратно (атрезия). К моменту того, как доминантный фолликул должен лопнуть, размер достигает 18-24 мм.

Перед нормальной овуляцией на УЗИ определяется присутствие зрелого фолликула. Потом он исчезает.  На месте лопнувшего фолликула формируется желтое тело.

Что происходит при лютеинизации фолликула?

Процесс лютеинизации заключается в образовании желтого тела. Желтое тело, в свою очередь, является временной железой в женском организме. Она образуется после овуляции и отвечает за синтез прогестерона.

Выход яйцеклетки из созревшего фолликула и образование в нем желтого тела (норма).

На стадии созревания фолликула происходит сбой в результате которого он не лопается и яйцеклетка соответственно не выходит наружу.   Тем не менее все процессы сопутствующие овуляции далее продолжают идти своим чередом. Внутри не лопнувшего фолликула образуется желтое тело, а в кровь происходит выброс гормона прогестерона. В этот момент можно наблюдать все признаки овуляции, однако по факту её не произошло.

Важно! Под синдромом лютеинизации неовулированного фолликула подразумевается преждевременное образование желтого тела (лютеинизация), которое осуществляется без овуляции. Данное нарушение сопровождается изменением выработки прогестерона, а также несвоевременной трансформацией секрета эндометрием.

Каковы причины?

Механизм, почему развивается синдром, до конца не изучен. Некоторые специалисты в области медицины объясняют его проявление из-за нарушений, возникающих в период первой фазы менструального цикла. Другие авторы объясняют это явление дегенерацией клеток фолликула перед самой овуляцией. В этом случае причиной нарушения служит дефицит простагландинов.

В гинекологии выделяют различные причины синдрома неовулировавшего фолликула:

  • расстройство деятельности гипоталамо–гипофизарной системы, возникающие как последствие частых стрессов, травм и инфекций в организме;
  • созревание фолликула протекает неправильно, например, в результате дегенерации его клеток;
  • гиперпролактинемия (повышенная концентрация пролактина), вызывающая пониженную выработку прогестерона;
  • эндометриоз – помимо этого, этот диагноз часто является осложнением синдрома;
  • гиперандрогения (избыток мужских гормонов в организме);
  • наличие спаек;
  • воспалительные заболевания органов малого таза;
  • расстройство функционирования яичников (нарушение выработки различных гормонов).

Признаки лютеинизации фолликула

Большинство пациенток не жалуются на какие-либо симптомы. Анатомические изменения со стороны половых органов отсутствуют. В некоторых случаях пальпируются яичники, и наблюдается избыточный рост волос на теле. При наличии сопутствующих заболеваний появляются такие признаки, как боль в нижней части живота, нарушение менструального цикла, выделения из влагалища.

Выход созревшей яйцеклетки из доминантного фолликула яичника.

Как диагностируется синдром?

Пациентке назначается ультразвуковое исследование. На УЗИ отмечается увеличение размеров яичников. Похожая картина наблюдается у больных с диагнозом поликистоз. Во внимание берется базальная температура и результаты фолликулометрии. За несколько дней до прогнозируемой овуляции фолликул перестает увеличиваться. Его размер составляет до 2,6 см. В конце менструального цикла отмечается уменьшение концентрации прогестерона. При лапароскопии отсутствует стигма овуляции, рубчик не обнаруживается, так как фолликул не разорвался.

Как лечить?

Синдром требует комплексного лечения. Оно очень сложное. Терапевтический курс подбирается с учетом причин заболевания и зависит от того, какая причина вызвала нарушение. Если к лютеинизации фолликула привел стресс, в целом пациентка здорова, репродуктивная функция легко корректируется. Когда синдром сопровождается воспалительными заболеваниями яичников, лечение направленно на их устранение. При надобности врач назначает гормональные препараты, с целью нормализации овуляции и уровня пролактина.

Среди физиотерапевтических методов применяется лечение микроволнами, электрофорез. Помимо медикаментозного метода и физиотерапии существуют способы физической стимуляции овуляции. Самый действенный из них – акупунктура. Она способствует нормализации деятельности центральной нервной системы, повышению уровня биологически активных веществ, в том числе гормонов яичников.

Часто женщине назначается курс витаминов. Они помогут укрепить здоровье, повысить устойчивость к стрессам и улучшат функционирование репродуктивной системы организма. При отсутствии эффекта консервативного лечения врач решает вопрос о проведении хирургического вмешательства. В ходе него удаляется ткань поврежденной части яичника.

Пациентки с эндокринными формами бесплодия входят в группу риска неблагоприятного течения беременности и осложненных родов. Если беременность после лечения наступила, рекомендуется регулярное наблюдение у врача-гинеколога.

.

Похожие статьи

prozachatie.ru

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, урок 2-3

14.11.2011

Здравствуйте друзья, читатели блога ElenaVolzhenina.com. Сегодня я продолжаю рассказ о нетипичных менструальных циклах. Речь пойдёт о синдроме лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛЮФ-синдром).

Это означает, что в процессе созревания яйцеклетки происходит сбой, и это созревание прекращается. Или уже зрелая яйцеклетка не может выйти из фолликула.

А он ведёт себя так, как будто овуляция произошла, и начинает превращаться в жёлтое тело, которое по всем правилам производит прогестерон, гормон материнства.

Внешне всё хорошо. Ну, может, почти хорошо. А овуляции нет и женщина не беременеет.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (LUF-синдром, или ЛНФ-синдром) встречается у 12% - 47% женщин репродуктивного возраста.

Он создаёт большую путаницу, его трудно распознать. ЛЮФ-синдром является причиной мифа о двух овуляциях в цикле.

Без чётких наблюдений за признаками плодности, правильной интерпретации данных наблюдений менструального цикла распознать это нарушение менструального цикла довольно сложно.

Как диагностировать синдром  лютеинизации  фолликула?

  • Базальная температура тела
  • Лапароскопия
  • Гормональные исследования во все фазы цикла
  • Эхография
  • Другое

Причины лютеинизации фолликула.

  • Расстройства гипоталамо – гипофизарной системы, вызванные психологическими травмами, стрессами, инфекционными заболеваниями. Происходит подавление выработки гонадотропин рилизинг-фактора гипоталамуса, как следствие - недостаточная функция гипофиза (снижение выработки ФСГ), а также подавление созревания фолликула в яичниках (они гораздо меньше вырабатывают эстрогенов).
  • Неправильное созревание фолликула, вследствие разных причин. Например, дегенерация фолликула, которая делает невозможным его правильное созревание.
  • Гиперпролактинемия.
  • Гипопролактинемия приводит к снижению синтеза прогестерона.
  • Кроме того, ЛНФ часто присутствует у женщин с эндометриозом, он может быть следствием эндометриоза, и часто считается его осложнением.
  • Гиперандрогения.
  • Воспалительные процессы в половых органах, спаечный процесс.
  • Нарушения в самом яичнике, нарушения синтеза гормонов и ферментов.

Лечение этого нарушения довольно сложное и зависит от того, спутником чего является LUF-синдром. Например, если он сопровождает воспалительные состояния в яичниках и матке, то нужно заниматься лечением именно их.

Сам по себе синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, если он вызван просто каким-либо стрессом, но в целом женщина здорова, довольно легко поддаётся коррекции.

Бывает достаточно грамотных наблюдений за признаками плодности, правильной интерпретации данных, коррекции питания, улучшения психологического состояния.

Но в любом случае вначале нужно наблюдение за циклом, правильный диагноз.

А сейчас кино. :)

С уважением, Елена Волженина.

elenavolzhenina.com

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула - Ваше здоровье

Бесплодие

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула является одной из причин бесплодия эндокринного генеза. Суть его — преж­девременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуля­ции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия (Сметник В.П., Тумилович Л.Т., 1997).

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ), по данным ряда авторов, наблюдается у 12—47% женщин репродук­тивного возраста (Kypesis S. et al., 1994; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995).

Синдром ЛНФ впервые был описан R.Gewelewiez в 1975 г. Автор назвал его «Luteinized unruptured ovuliele syndrome». В литературе су­ществуют и другие названия этого синдрома — синдром Гейса—Генеса, диффузная лютеинизация на фоне склерокистоза яичников.

Синдром ЛНФ довольно часто встречается у женщин с беспло­дием неясного генеза. Н.М.Побединский (1984) из 29 женщин с нор­мальным менструальным циклом у 16 выявил бесплодие, связанное с синдромом ЛНФ; P.R.Koninekx et al. (1979) — в 43% случаев. У жен­щин с эндометриозом данный синдром установлен в 16—70% случа­ев (Торганова И.Г., 1983). Экспериментальное вызывание эндомет-риоза дало возможность J.Donnez et al. (1987) прийти к выводу, что синдром ЛНФ может быть следствием эндометриоза.

Патогенез синдрома ЛНФ в настоящее время недостаточно из­учен. Одни авторы (Marik J., Hulka J., 1978) объясняют его неадек­ватной фолликулярной фазой и подтверждают это прямой стимуля­цией овуляции пергоналом, другие считают, что в его основе — про­грессирующая дегенерация клеток апикальной части преовулярного фолликула с недостаточностью продукции простагландинов, кото­рые участвуют в активации гранулезных клеток.

S.Killik, M.Elstein (1987) отметили при ЛНФ повышение ингиби­торов простагландинсинтетазы. Авторы установили, что частота дан­ного синдрома увеличивается до 20—50% при применении азопрозо-на как ингибитора простагландинсинтетазы. Причем продолжитель­ность циклов, концентрация эстрадиола в лютеиновой фазе не изме­нялись, но концентрация прогестерона в первую половину лютеино­вой фазы была выше, если фолликул оставался неразорванным.

В.Г.Орлова, Г.М.Сафарян (1985) причину ЛНФ связывают с функ­циональными расстройствами гипоталамо-гипофизарной систе­мы вызванными психическими травмами, нарушением деятельно­сти ЦНС или гипофиза вследствие инфекционных заболеваний и гиперандрогении. Противоположного мнения придерживается Е Ratz (1988), причиной этого синдрома считающий недостаточное давление внутри фолликула, размягчение стенки фолликула под влиянием протеолитических ферментов, а также воздействие про-лактина.

Важная роль в ЛНФ отводится пролактину (гиперпролактине-мии) в фазе развития желтого тела. При гиперпролактинемии про­исходит подавление гонадотропин-рилизинг-фактора гипоталамуса, и кроме того, гиперпролактинемия оказывает прямое подавляющее действие на стероидогенез в яичниках (Побединский Н.М. и др., 1980; Гуртовая Н.Б., 1982; Мануйлова И.Л. и др., 1983). При гипо-пролактинемии (ниже 5 нг/мл), по данным авторов, отмечается не­состоятельность желтого тела из-за недостаточной активации 3-0-ол-стероид-дегидрогеназы, так как пролактин участвует в активации этого фермента, принимающего участие в синтезе прогестерона. Не исключаются в развитии синдрома ЛНФ гиперандрогения и поство­спалительные процессы в половых органах.

В.П.Сметник (1997) в развитии этого синдрома отводит немало­важную роль обменным нарушениям в самом яичнике вследствие нарушения синтеза гормонов, ингибинов, статинов, кининов и др.

Клиника. У женщин с синдромом ЛНФ, несмотря на наличие менструации и «полноценной» лютеиновой фазы, не происходит овуляции, и женщины остаются бесплодными. Характерным явля­ется удлинение 2-й фазы базальной температуры, но с небольшой разницей температуры между 1-й и 2-й фазами цикла.

Общий статус. Женский фенотип, невыраженный гирсутизм. Со стороны половых органов анатомических изменений обнаружить не удается, иногда пальпируются несколько увеличенные яичники.

При УЗ-исследовании выявляются несколько увеличенные яич­ники. Макроскопически они напоминают поликистозные яичники.

Диагностика данного синдрома складывается из данных базаль­ной температуры, лапароскопии, эхографии, исследования гормо­нов в плазме и перитонеальной жидкости, биопсии и гистологиче­ского исследования эндометрия и яичников, определения концен­трации эстрадиола и прогестерона в перитонеальной жидкости, полученной при лапароскопии, проведенной в ранней лютеиновой Фазе цикла.

Эхография. Впервые R.Renaug et al. (1980) проведена эхография развития фолликула вплоть до его разрыва у здоровых женщин в те­чение 18 менструальных циклов. Размеры фолликула на эхограмме в середине цикла увеличивались за 4 дня до овуляции, его диаметр составлял в среднем 1,9 см; за 3 дня — 2,1 см; за 2 дня — 2,6 см; за 1 день — 2,7 см. В среднем размер фолликула увеличивался на 0,1 см в день. Исчезновение фолликула на эхограмме происходило через день после пика ЛГ и через 2 дня после пика эстрогенов. Уве­личение содержания прогестерона начиналось с момента исчезнове­ния фолликула на эхограмме. Базальная температура повышалась в первый день исчезновения фолликула.

А.М.Стыгар (1984) выявил, что размер фолликула перед овуля­цией у женщин с ненарушенной функцией — от 16 до 26 мм, что под­тверждается показателями базальной температуры.

И.Н.Грязнова и соавт. (1988), применившие трансвагинальную эхографию для контроля за развитием фолликулов и оценки зрелос­ти ооцитов, подчеркивают высокую информативность трансваги­нального ультразвукового исследования половых органов по сравне­нию с трансабдоминальным. Авторы считают, что влагалищный до­ступ позволяет визуализировать содержание преовулярных фолли­кулов, уточнить зрелость ооцитов, точнее диагностировать малые формы эндометриоза, ПКЯ, ЛНФ, маточной беременности. Такого же мнения Я.Езуита и соавт. (1990).

В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1995) считают, что эхографичес-кий диагноз данного синдрома может быть определен на основании результатов серии трансвагинальных ультразвуковых исследований в течение всего цикла, и особенно во 2-й фазе его. Характерным, по данным авторов, является то, что фолликул достигает обычного преовулярного размера, но не овулирует. В дальнейшем отмечается постепенное уменьшение его размеров с одновременным утолщени­ем стенки (Kupesis S., Kurjak A., 1994). Описывают и другой вариант развития ЛНФ — увеличение его размеров (Zaidi J. et al., 1995).

При допплерографическом исследовании отмечается снижение перфузии в отличие от нормального формирования желтого тела, когда происходит увеличение перфузии (Зыкин Б.И. и др., 1997). По данным авторов, в большинстве случаев к концу 2-й фазы люте-инизированный фолликул прекращает свое существование.

И.М.Побединский и соавт. (1984) для установления диагноза ЛНФ считают необходимым комплексный метод обследования боль­ных: ежедневная эхография (прирост фолликула до 3 мм, а в течение 3—4 дней в периовуляторный период размеры фолликула не меняют­ся, оставаясь в пределах от 16 до 26 мм, доминантный фолликул про­слеживался до конца менструального цикла, а иногда и до 3—5-го дня следующего цикла), далее лапароскопия (при этом констатируется отсутствие стигмы), исследование содержания эстрогенов и прогес­терона. Показатели эстрогенов, по данным авторов, в течение 4—6 дней в преовуляторный период оказались стабильными, а проге­стерона на 22—23-й дни цикла [(5,98+1,66) нг/мл], соответственно середине лютеиновой фазе, снижено. Количество ДЭА было увели­чено [(3,1+5,7) мг/сут. при норме 0,62+0,2]. Снижение уровня проге­стерона на 22-23-й дни цикла и повышение ДЭА авторы считают характерным для синдрома ЛНФ. Подобное комплексное обследова­ние авторы рекомендуют для диагностики синдрома ЛНФ.

Лапароскопия

Лапароскопия является основным методом диагностики синдрома ЛНФ. Если в благоприятный период для овуляции, т.е. на 3—4-й дни подъема базальной температуры или в день снижения ее не обнаружи­вается стигма — рубчик (место разрыва фолликула) при нормальных или увеличенных яичниках, следует думать о синдроме ЛНФ.

G.J.Marchino et al. (1988) рекомендуют проводить лапароскопию и УЗ-исследование не позднее 2—3-го дня после предполагаемого срока овуляции. Однако авторы считают, что оба метода не дают полной гарантии правильной диагностики.

J.Cohen (1983) описывает следующую лапароскопическую карти­ну при этом синдроме: фолликул, подвергшийся лютеинизации без овуляции, в отличие от нормального желтого тела резко отграничен от окружающей ткани яичника и имеет неправильные очертания, бледно-фиолетового цвета, диаметром не более 1 см. При наличии овуляции в яичнике выявляется геморрагическое тело интенсивно красного цвета со стигмой, диаметром 1—2 мм. В более поздней фа­зе менструального цикла эта структура приобретает желто-красный цвет и становится все более отграниченной от остальной ткани яич­ника. Для выявления стигмы лапароскопическим методом самым ранним сроком является день снижения базальной температуры, т.е. 26-й день цикла.

Исследование гормонов в плазме крови. При исследовании гипофи-зарных и яичниковых гормонов в периферической крови при синд­роме ЛНФ отмечается некоторое снижение эстрадиола и прогесте­рона в лютеиновой фазе по сравнению со здоровыми — при сохране­нии нормального уровня гипофизарных гормонов.

В диагностике ЛНФ придается большое значение исследованию стероидных гормонов в перитонеальной жидкости. Считается, что перитонеальная жидкость у здоровых женщин является преимущес­твенно овариальным транссудатом. Причем если объем перитоне­альной жидкости в фолликулиновой фазе составляет от 1 до 10 мл, то к концу 1-й фазы цикла увеличивается и достигает максимума во 2-й фазе — до 20—30 мл, и концентрация гормонов в перитонеальной жидкости выше, чем в плазме.

Основным источником стероидных гормонов в этой жидкости в фолликулиновой фазе является созревающий доминантный фол­ликул, оплетенный сетью кровеносных сосудов, а в лютеиновой фа­зе — желтое тело. При изучении корреляционной зависимости меж­ду содержанием половых гормонов в периферической крови и пери­тонеальной жидкости в зависимости от менструального цикла Н.М.Побединский и соавт. (1982) выявили повышение показателей содержания половых гормонов в перитонеальной жидкости по срав­нению с плазмой крови, за исключением эстрадиола в ранний пре-овуляторный период. В поздний преовуляторный и в лютеиновый периоды содержание эстрадиола и прогестерона превышало их кон­центрацию в плазме крови — соответственно эстрадиола в 7,2 и 4 ра­за, прогестерона — в 38,6 и 11,4 раза. Концентрация тестостерона была выше, чем в периферической крови, но оставалась стабильной по отношению к фазе цикла. По данным авторов, высокая концент­рация гормонов в перитонеальной жидкости с 20-го дня цикла сви­детельствует об овуляции.

При синдроме ЛНФ транссудация выражена значительно сла­бее, количество гормонов в перитонеальной жидкости становится меньше.

Гистологическое исследование эндометрия целесообразно произ­водить одновременно с лапароскопией. В 92% случаев у женщин с подозрением на ЛНФ W.P.Dmowski et al. (1980) наблюдали секре­торные изменения эндометрия. Для суждения о функциональном состоянии эндометрия при 2-фазном цикле Н.И.Кондриков (1983) считает необходимым знать не только морфологические особеннос­ти слизистой матки в различные дни менструального цикла и инди­видуальные варианты ее строения, но и учитывать клинико-лабора­торные данные. Автором выявлены циклические структурные и морфофункциональные изменения в области дна и тела матки, слабая реакция слизистой истмического отдела на воздействие по­ловых гормонов. Подобные изменения автор объясняет не только особенностями васкуляризации эндометрия, но и распределением и содержанием стероидных рецепторов в различных его отделах. Кроме того, автор рекомендует обращать внимание на количество мерцательных клеток — в норме в период овуляции их количество становится максимальным. В ядрах клеток увеличивается ДНК, а в цитоплазме — РНК. Характерным для неполноценной лютеино-вой фазы является низкий уровень прогестерона или эстрогенов в крови, незначительный подъем базальной температуры и неадек­ватная транзиторная трансформация эндометрия в отличие от синд­рома ЛНФ. Следовательно, морфологическая картина эндометрия является более полноценным показателем для оценки функцио­нального состояния яичников, чем уровень прогестерона в крови. Правильно произведенный аспират или соскоб эндометрия с учетом менструального цикла и их тщательное гистологическое изучение может оказать существенную помощь в диагностике синдрома ЛНФ.

Таким образом, на основании вышеизложенных литературных сведений в отношении этиологии и диагностики синдрома ЛНФ можно отметить отсутствие единого мнения по данной проблеме, и, вероятно, это связано с тем, что не раскрыты до настоящего време­ни основные причины возникновения этого синдрома.

Лечение. Ввиду неясности этиологии и наличия различных мне­ний о патогенезе данного синдрома терапия этой патологии не вы­работана. В зависимости от гормонального статуса, анамнеза (воспа­лительные процессы гениталий), базальной термограммы можно провести комплексную терапию, включая лекарственные, гормо­нальные и физические методы лечения.

  1. Общестимулирующая терапия: ЛФК, витаминотерапия (вита­мин Е как антиоксидант, повышающий ТЭСГ, с 10-го по 16-й день цикла по 200—300 мг/сут., целесообразно интравагинально для гор­мональной активизации яичников), аскорбиновая кислота по 0,5 г 2 раза в день во 2-й фазе цикла.
  2. При наличии в анамнезе воспалительных процессов гениталий — противовоспалительная терапия. Выбор метода лечения зависит от клинических проявлений (объективный статус, анализ крови). При ос­таточных явлениях, которые встречаются у больных с синдромом ЛНФ чаще всего, целесообразно санаторно-курортное лечение: грязевые ап­пликации, радоновые орошения. Последние могут оказать и стимули­рующее действие на функциональную активность яичников.
  3. Стимуляция овуляции. При повышенных показателях пролак-тина — парлодел по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3—4 мес, при низ­ких — церукал. После нормализации уровня пролактина назначают­ся кломифен, ХГ, пергонал.
  4. При эстрогенной насыщенности и недостаточности лютеино-вой фазы: дюфастон, утрожестан во 2-й фазе цикла. При низкой на­сыщенности эстрогенами и несостоятельности 2-й фазы: микрофол-лин по 0,1 мг, оргаметрил либо премарин 1,125 мг по 1 табл. с 5-го по 14-й день цикла. Во 2-й фазе цикла — ХГ по 1500 МБ на 10— 12—14-й дни либо дюфастон, утрожестан.
  5. Прямые стимуляторы овуляции: клостилбегит (кломифен-цитрат) по 50 мг; следующий цикл по 100 мг, третий цикл по 150 мг с 5-го по 9-й день цикла в сочетании с ХГ — на 11—13—15—17-е дни цикла по 1500 ME.
  6. При гиперандрогении надпочечникового генеза назначаются кортикостероиды в сочетании с кломифеном, ХГ или пергоналом.

(Более подробное описание гормональной стимуляции овуляции представлено в разд. 3.7.).

Необходимо отметить, что частота наступления беременности после стимуляции овуляции кломифеном достигает 30—40%, причем овуляция наступает чаще (70—90%), чем беременность. Это свиде­тельствует о том, что препарат неблагоприятно влияет на репродук­тивную систему, вызывая снижение способности транспортировать или удерживать яйцеклетку, сперматозоиды или эмбрион на ранних стадиях развития (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997). Антиэстро-генный эффект кломифен оказывает на уровне шейки матки и эндо­метрия (Diamond M. et al., 1986). Прерывание беременности после стимуляции овуляции клостилбегитом наступает в 24—38,7% случаев (Памфамиров Ю.К., 1987); многоплодная беременность — в 8—13% случаев, в период гестации и родов — ряд осложнений.

7.   Физические методы стимуляции овуляции.

8.   Одним из эффективных методов нелекарственной стимуляции яичников, особенно при гипоталамическом генезе, является аку­пунктура. Ценность ее подтверждена динамикой вегетативных проб, повышением уровня серотонина, гормонов яичника и биологически активных веществ; данные электроэнцефалографии свидетельству­ют о нормализующем влиянии акупунктуры на высшие отделы ЦНС при бесплодии нейроэндокринного генеза (Гилязутдинова З.Щ., СитноваЛ.Г., 1998).

При наступлении беременности после стимуляции овуляции женщины нуждаются в регулярном наблюдении (клиническом, УЗИ, гормональном), а при необходимости — госпитализация в стационар.

Тактика ведения родов зависит от возраста женщины, акушер­ского статуса и др.

3332

tetrad-smerti.ru

синдром лютеинизации неовулирующего фолликула

Сентябрь 30th, 2010 admin

Бесплодие

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула является одной из причин бесплодия эндокринного генеза. Суть его — преж­девременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуля­ции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия (Сметник В.П., Тумилович Л.Т., 1997).

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ), по данным ряда авторов, наблюдается у 12—47% женщин репродук­тивного возраста (Kypesis S. et al., 1994; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995).

Синдром ЛНФ впервые был описан R.Gewelewiez в 1975 г. Автор назвал его «Luteinized unruptured ovuliele syndrome». В литературе су­ществуют и другие названия этого синдрома — синдром Гейса—Генеса, диффузная лютеинизация на фоне склерокистоза яичников.

Синдром ЛНФ довольно часто встречается у женщин с беспло­дием неясного генеза. Н.М.Побединский (1984) из 29 женщин с нор­мальным менструальным циклом у 16 выявил бесплодие, связанное с синдромом ЛНФ; P.R.Koninekx et al. (1979) — в 43% случаев. У жен­щин с эндометриозом данный синдром установлен в 16—70% случа­ев (Торганова И.Г., 1983). Экспериментальное вызывание эндомет-риоза дало возможность J.Donnez et al. (1987) прийти к выводу, что синдром ЛНФ может быть следствием эндометриоза.

Патогенез синдрома ЛНФ в настоящее время недостаточно из­учен. Одни авторы (Marik J., Hulka J., 1978) объясняют его неадек­ватной фолликулярной фазой и подтверждают это прямой стимуля­цией овуляции пергоналом, другие считают, что в его основе — про­грессирующая дегенерация клеток апикальной части преовулярного фолликула с недостаточностью продукции простагландинов, кото­рые участвуют в активации гранулезных клеток.

S.Killik, M.Elstein (1987) отметили при ЛНФ повышение ингиби­торов простагландинсинтетазы. Авторы установили, что частота дан­ного синдрома увеличивается до 20—50% при применении азопрозо-на как ингибитора простагландинсинтетазы. Причем продолжитель­ность циклов, концентрация эстрадиола в лютеиновой фазе не изме­нялись, но концентрация прогестерона в первую половину лютеино­вой фазы была выше, если фолликул оставался неразорванным.

В.Г.Орлова, Г.М.Сафарян (1985) причину ЛНФ связывают с функ­циональными расстройствами гипоталамо-гипофизарной систе­мы вызванными психическими травмами, нарушением деятельно­сти ЦНС или гипофиза вследствие инфекционных заболеваний и гиперандрогении. Противоположного мнения придерживается Е Ratz (1988), причиной этого синдрома считающий недостаточное давление внутри фолликула, размягчение стенки фолликула под влиянием протеолитических ферментов, а также воздействие про-лактина.

Важная роль в ЛНФ отводится пролактину (гиперпролактине-мии) в фазе развития желтого тела. При гиперпролактинемии про­исходит подавление гонадотропин-рилизинг-фактора гипоталамуса, и кроме того, гиперпролактинемия оказывает прямое подавляющее действие на стероидогенез в яичниках (Побединский Н.М. и др., 1980; Гуртовая Н.Б., 1982; Мануйлова И.Л. и др., 1983). При гипо-пролактинемии (ниже 5 нг/мл), по данным авторов, отмечается не­состоятельность желтого тела из-за недостаточной активации 3-0-ол-стероид-дегидрогеназы, так как пролактин участвует в активации этого фермента, принимающего участие в синтезе прогестерона. Не исключаются в развитии синдрома ЛНФ гиперандрогения и поство­спалительные процессы в половых органах.

В.П.Сметник (1997) в развитии этого синдрома отводит немало­важную роль обменным нарушениям в самом яичнике вследствие нарушения синтеза гормонов, ингибинов, статинов, кининов и др.

Клиника. У женщин с синдромом ЛНФ, несмотря на наличие менструации и «полноценной» лютеиновой фазы, не происходит овуляции, и женщины остаются бесплодными. Характерным явля­ется удлинение 2-й фазы базальной температуры, но с небольшой разницей температуры между 1-й и 2-й фазами цикла.

Общий статус. Женский фенотип, невыраженный гирсутизм. Со стороны половых органов анатомических изменений обнаружить не удается, иногда пальпируются несколько увеличенные яичники.

При УЗ-исследовании выявляются несколько увеличенные яич­ники. Макроскопически они напоминают поликистозные яичники.

Диагностика данного синдрома складывается из данных базаль­ной температуры, лапароскопии, эхографии, исследования гормо­нов в плазме и перитонеальной жидкости, биопсии и гистологиче­ского исследования эндометрия и яичников, определения концен­трации эстрадиола и прогестерона в перитонеальной жидкости, полученной при лапароскопии, проведенной в ранней лютеиновой Фазе цикла.

Эхография. Впервые R.Renaug et al. (1980) проведена эхография развития фолликула вплоть до его разрыва у здоровых женщин в те­чение 18 менструальных циклов. Размеры фолликула на эхограмме в середине цикла увеличивались за 4 дня до овуляции, его диаметр составлял в среднем 1,9 см; за 3 дня — 2,1 см; за 2 дня — 2,6 см; за 1 день — 2,7 см. В среднем размер фолликула увеличивался на 0,1 см в день. Исчезновение фолликула на эхограмме происходило через день после пика ЛГ и через 2 дня после пика эстрогенов. Уве­личение содержания прогестерона начиналось с момента исчезнове­ния фолликула на эхограмме. Базальная температура повышалась в первый день исчезновения фолликула.

А.М.Стыгар (1984) выявил, что размер фолликула перед овуля­цией у женщин с ненарушенной функцией — от 16 до 26 мм, что под­тверждается показателями базальной температуры.

И.Н.Грязнова и соавт. (1988), применившие трансвагинальную эхографию для контроля за развитием фолликулов и оценки зрелос­ти ооцитов, подчеркивают высокую информативность трансваги­нального ультразвукового исследования половых органов по сравне­нию с трансабдоминальным. Авторы считают, что влагалищный до­ступ позволяет визуализировать содержание преовулярных фолли­кулов, уточнить зрелость ооцитов, точнее диагностировать малые формы эндометриоза, ПКЯ, ЛНФ, маточной беременности. Такого же мнения Я.Езуита и соавт. (1990).

В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1995) считают, что эхографичес-кий диагноз данного синдрома может быть определен на основании результатов серии трансвагинальных ультразвуковых исследований в течение всего цикла, и особенно во 2-й фазе его. Характерным, по данным авторов, является то, что фолликул достигает обычного преовулярного размера, но не овулирует. В дальнейшем отмечается постепенное уменьшение его размеров с одновременным утолщени­ем стенки (Kupesis S., Kurjak A., 1994). Описывают и другой вариант развития ЛНФ — увеличение его размеров (Zaidi J. et al., 1995).

При допплерографическом исследовании отмечается снижение перфузии в отличие от нормального формирования желтого тела, когда происходит увеличение перфузии (Зыкин Б.И. и др., 1997). По данным авторов, в большинстве случаев к концу 2-й фазы люте-инизированный фолликул прекращает свое существование.

И.М.Побединский и соавт. (1984) для установления диагноза ЛНФ считают необходимым комплексный метод обследования боль­ных: ежедневная эхография (прирост фолликула до 3 мм, а в течение 3—4 дней в периовуляторный период размеры фолликула не меняют­ся, оставаясь в пределах от 16 до 26 мм, доминантный фолликул про­слеживался до конца менструального цикла, а иногда и до 3—5-го дня следующего цикла), далее лапароскопия (при этом констатируется отсутствие стигмы), исследование содержания эстрогенов и прогес­терона. Показатели эстрогенов, по данным авторов, в течение 4—6 дней в преовуляторный период оказались стабильными, а проге­стерона на 22—23-й дни цикла [(5,98+1,66) нг/мл], соответственно середине лютеиновой фазе, снижено. Количество ДЭА было увели­чено [(3,1+5,7) мг/сут. при норме 0,62+0,2]. Снижение уровня проге­стерона на 22-23-й дни цикла и повышение ДЭА авторы считают характерным для синдрома ЛНФ. Подобное комплексное обследова­ние авторы рекомендуют для диагностики синдрома ЛНФ.

Лапароскопия

Лапароскопия является основным методом диагностики синдрома ЛНФ. Если в благоприятный период для овуляции, т.е. на 3—4-й дни подъема базальной температуры или в день снижения ее не обнаружи­вается стигма — рубчик (место разрыва фолликула) при нормальных или увеличенных яичниках, следует думать о синдроме ЛНФ.

G.J.Marchino et al. (1988) рекомендуют проводить лапароскопию и УЗ-исследование не позднее 2—3-го дня после предполагаемого срока овуляции. Однако авторы считают, что оба метода не дают полной гарантии правильной диагностики.

J.Cohen (1983) описывает следующую лапароскопическую карти­ну при этом синдроме: фолликул, подвергшийся лютеинизации без овуляции, в отличие от нормального желтого тела резко отграничен от окружающей ткани яичника и имеет неправильные очертания, бледно-фиолетового цвета, диаметром не более 1 см. При наличии овуляции в яичнике выявляется геморрагическое тело интенсивно красного цвета со стигмой, диаметром 1—2 мм. В более поздней фа­зе менструального цикла эта структура приобретает желто-красный цвет и становится все более отграниченной от остальной ткани яич­ника. Для выявления стигмы лапароскопическим методом самым ранним сроком является день снижения базальной температуры, т.е. 26-й день цикла.

Исследование гормонов в плазме крови. При исследовании гипофи-зарных и яичниковых гормонов в периферической крови при синд­роме ЛНФ отмечается некоторое снижение эстрадиола и прогесте­рона в лютеиновой фазе по сравнению со здоровыми — при сохране­нии нормального уровня гипофизарных гормонов.

В диагностике ЛНФ придается большое значение исследованию стероидных гормонов в перитонеальной жидкости. Считается, что перитонеальная жидкость у здоровых женщин является преимущес­твенно овариальным транссудатом. Причем если объем перитоне­альной жидкости в фолликулиновой фазе составляет от 1 до 10 мл, то к концу 1-й фазы цикла увеличивается и достигает максимума во 2-й фазе — до 20—30 мл, и концентрация гормонов в перитонеальной жидкости выше, чем в плазме.

Основным источником стероидных гормонов в этой жидкости в фолликулиновой фазе является созревающий доминантный фол­ликул, оплетенный сетью кровеносных сосудов, а в лютеиновой фа­зе — желтое тело. При изучении корреляционной зависимости меж­ду содержанием половых гормонов в периферической крови и пери­тонеальной жидкости в зависимости от менструального цикла Н.М.Побединский и соавт. (1982) выявили повышение показателей содержания половых гормонов в перитонеальной жидкости по срав­нению с плазмой крови, за исключением эстрадиола в ранний пре-овуляторный период. В поздний преовуляторный и в лютеиновый периоды содержание эстрадиола и прогестерона превышало их кон­центрацию в плазме крови — соответственно эстрадиола в 7,2 и 4 ра­за, прогестерона — в 38,6 и 11,4 раза. Концентрация тестостерона была выше, чем в периферической крови, но оставалась стабильной по отношению к фазе цикла. По данным авторов, высокая концент­рация гормонов в перитонеальной жидкости с 20-го дня цикла сви­детельствует об овуляции.

При синдроме ЛНФ транссудация выражена значительно сла­бее, количество гормонов в перитонеальной жидкости становится меньше.

Гистологическое исследование эндометрия целесообразно произ­водить одновременно с лапароскопией. В 92% случаев у женщин с подозрением на ЛНФ W.P.Dmowski et al. (1980) наблюдали секре­торные изменения эндометрия. Для суждения о функциональном состоянии эндометрия при 2-фазном цикле Н.И.Кондриков (1983) считает необходимым знать не только морфологические особеннос­ти слизистой матки в различные дни менструального цикла и инди­видуальные варианты ее строения, но и учитывать клинико-лабора­торные данные. Автором выявлены циклические структурные и морфофункциональные изменения в области дна и тела матки, слабая реакция слизистой истмического отдела на воздействие по­ловых гормонов. Подобные изменения автор объясняет не только особенностями васкуляризации эндометрия, но и распределением и содержанием стероидных рецепторов в различных его отделах. Кроме того, автор рекомендует обращать внимание на количество мерцательных клеток — в норме в период овуляции их количество становится максимальным. В ядрах клеток увеличивается ДНК, а в цитоплазме — РНК. Характерным для неполноценной лютеино-вой фазы является низкий уровень прогестерона или эстрогенов в крови, незначительный подъем базальной температуры и неадек­ватная транзиторная трансформация эндометрия в отличие от синд­рома ЛНФ. Следовательно, морфологическая картина эндометрия является более полноценным показателем для оценки функцио­нального состояния яичников, чем уровень прогестерона в крови. Правильно произведенный аспират или соскоб эндометрия с учетом менструального цикла и их тщательное гистологическое изучение может оказать существенную помощь в диагностике синдрома ЛНФ.

Таким образом, на основании вышеизложенных литературных сведений в отношении этиологии и диагностики синдрома ЛНФ можно отметить отсутствие единого мнения по данной проблеме, и, вероятно, это связано с тем, что не раскрыты до настоящего време­ни основные причины возникновения этого синдрома.

Лечение. Ввиду неясности этиологии и наличия различных мне­ний о патогенезе данного синдрома терапия этой патологии не вы­работана. В зависимости от гормонального статуса, анамнеза (воспа­лительные процессы гениталий), базальной термограммы можно провести комплексную терапию, включая лекарственные, гормо­нальные и физические методы лечения.

  1. Общестимулирующая терапия: ЛФК, витаминотерапия (вита­мин Е как антиоксидант, повышающий ТЭСГ, с 10-го по 16-й день цикла по 200—300 мг/сут., целесообразно интравагинально для гор­мональной активизации яичников), аскорбиновая кислота по 0,5 г 2 раза в день во 2-й фазе цикла.
  2. При наличии в анамнезе воспалительных процессов гениталий — противовоспалительная терапия. Выбор метода лечения зависит от клинических проявлений (объективный статус, анализ крови). При ос­таточных явлениях, которые встречаются у больных с синдромом ЛНФ чаще всего, целесообразно санаторно-курортное лечение: грязевые ап­пликации, радоновые орошения. Последние могут оказать и стимули­рующее действие на функциональную активность яичников.
  3. Стимуляция овуляции. При повышенных показателях пролак-тина — парлодел по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3—4 мес, при низ­ких — церукал. После нормализации уровня пролактина назначают­ся кломифен, ХГ, пергонал.
  4. При эстрогенной насыщенности и недостаточности лютеино-вой фазы: дюфастон, утрожестан во 2-й фазе цикла. При низкой на­сыщенности эстрогенами и несостоятельности 2-й фазы: микрофол-лин по 0,1 мг, оргаметрил либо премарин 1,125 мг по 1 табл. с 5-го по 14-й день цикла. Во 2-й фазе цикла — ХГ по 1500 МБ на 10— 12—14-й дни либо дюфастон, утрожестан.
  5. Прямые стимуляторы овуляции: клостилбегит (кломифен-цитрат) по 50 мг; следующий цикл по 100 мг, третий цикл по 150 мг с 5-го по 9-й день цикла в сочетании с ХГ — на 11—13—15—17-е дни цикла по 1500 ME.
  6. При гиперандрогении надпочечникового генеза назначаются кортикостероиды в сочетании с кломифеном, ХГ или пергоналом.

(Более подробное описание гормональной стимуляции овуляции представлено в разд. 3.7.).

Необходимо отметить, что частота наступления беременности после стимуляции овуляции кломифеном достигает 30—40%, причем овуляция наступает чаще (70—90%), чем беременность. Это свиде­тельствует о том, что препарат неблагоприятно влияет на репродук­тивную систему, вызывая снижение способности транспортировать или удерживать яйцеклетку, сперматозоиды или эмбрион на ранних стадиях развития (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997). Антиэстро-генный эффект кломифен оказывает на уровне шейки матки и эндо­метрия (Diamond M. et al., 1986). Прерывание беременности после стимуляции овуляции клостилбегитом наступает в 24—38,7% случаев (Памфамиров Ю.К., 1987); многоплодная беременность — в 8—13% случаев, в период гестации и родов — ряд осложнений.

7.   Физические методы стимуляции овуляции.

8.   Одним из эффективных методов нелекарственной стимуляции яичников, особенно при гипоталамическом генезе, является аку­пунктура. Ценность ее подтверждена динамикой вегетативных проб, повышением уровня серотонина, гормонов яичника и биологически активных веществ; данные электроэнцефалографии свидетельству­ют о нормализующем влиянии акупунктуры на высшие отделы ЦНС при бесплодии нейроэндокринного генеза (Гилязутдинова З.Щ., СитноваЛ.Г., 1998).

При наступлении беременности после стимуляции овуляции женщины нуждаются в регулярном наблюдении (клиническом, УЗИ, гормональном), а при необходимости — госпитализация в стационар.

Тактика ведения родов зависит от возраста женщины, акушер­ского статуса и др.

gynecolog.net

Лютеинизация фолликула: что это, причины, УЗИ, лечение

Лютеинизация фолликула (ЛНФ, ЛЮФ-синдром) – это одна из форм женского бесплодия, при котором яйцеклетка не может покинуть фолликул из-за отсутствия его разрыва. Соответственно, овуляции не происходит.

Суть нарушения

Процесс правильной овуляции сопровождается разрывом фолликула и выходом яйцеклетки. Зрелый доминантный пузырек выделяется среди остальных своим увеличением в размерах до 24 мм. Однако его разрыва не происходит, как это должно быть при овуляции, и он лютеинизируется.

Лютеинизировавшийся фолликул не дает яйцеклетке выйти для последующего оплодотворения.

Лютеинизация неовулировавшего фолликула является патологическим процессом, который препятствует началу беременности. Как показывают статистические данные, причиной женского бесплодия в 30-40 случаях является ЛЮФ-синдром. 12-40% женщин имеют предрасположенность к патологии.

Фото взято с медсайта extempore.info

Причины

Лютеинизация фолликула имеет несколько предполагаемых причин возникновения:

  • нарушение функций гипофиза и гипоталамуса в результате длительного психического напряжения или после перенесенной инфекции;
  • дисфункция яичника на клеточном уровне;
  • повышенное количество пролактина;
  • перенесенный стресс или нахождение в состоянии длительного нервного переутомления;
  • наличие эндометриоза;
  • повышенное содержание мужских гормонов;
  • воспалительный процесс в яичниках;
  • пониженное давление внутри самого фолликула;
  • недостаточность простагландинов;
  • наличие спаечного процесса в органах малого таза.

Признаки патологии

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула не имеет явных симптомов, которые дали бы о себе знать. До тех пор, пока женщина не решит забеременеть, патология не проявляется каким-либо недомоганием. Дефект работы яичников обнаруживается после нескольких попыток неосуществившегося зачатия.

Лютеинизация сопровождается следующими симптомами:

  • увеличение размеров яичников на УЗИ;
  • нарушение гормонального баланса;
  • развитие эндометриоза;
  • женское бесплодие гормонального характера.

Процесс ЛНФ является причиной гормонального бесплодия женщин и несет за собой нежелательные последствия. 

Фото взято с медсайта extempore.info

Диагностика

При всей внешней физической полноценности пациенток и отсутствии специфических симптомов диагностировать ЛНФ-синдром бывает достаточно сложно. Однако при сопоставлении общей картины работы яичников, длительности менструального цикла, наличия/отсутствия овуляции обнаружение процесса лютеинизации фолликулов все же возможно.

Диагностика происходит в несколько этапов:

  1. Проводится аппаратное обследование — исследуется лютеинизирующий фолликул на УЗИ. В случае увеличения яичников назначаются дополнительные анализы. Изменение размеров придатков может говорить о развитии поликистоза.
  2. Сдача крови на количество гормона прогестерона во второй фазе цикла. При наличии лютеинизации показатель прогестерона будет значительно ниже нормы.
  3. Осуществление инструментального эндоскопического обследования или лапароскопии. Проводится для подтверждения патологии овуляторной деятельности, которая диагностируется отсутствием рубцов на яичнике. Так же просматривается созревание желтого тела на 2/3/4 сутки после установленного врачом возможного срока овуляции.

Методы терапии

Лечение причин лютеинизации фолликула предполагает перестройку работы эндокринной системы для нормализации уровня женских гормонов путем восстановления работы яичников. Для такого «перезапуска» репродуктивной функции требуется длительное время.

Комплекс восстановления включает как физиотерапию, медикаментозное лечение, так и расслабляющие нервную систему методики. В результате, восстанавливается деятельность всего организма, начиная с ЦНС, заканчивая эндокринной системой.

Процесс лечения лютеинизации фолликула включает:

  1. Стимуляцию работы гипоталамо-гипофизарной системы, которая проводится при помощи аппаратов УВЧ, электрофореза с витаминами.
  2. Лазеро-, иглорефлексотерапию, а также костно-лицевую и трансцеребральную гальванизацию.
  3. Курс витаминотерапии для улучшения состояния и укрепления нервной системы. Назначается витамин Е вагинально с 10 по 16 день цикла для активации работы яичников.
  4. Лечение на курортах, грязевые ванны, радоновые орошения помогают восстановить функциональный статус яичников.
  5. Если первый этап лечения не дает результатов, прибегают к помощи лапароскопии, которая преследует как лечебные, так и диагностические цели.
  6. Немедикаментозная стимуляция работы яичников. Применяется акупунктура, способствующая повышению серотонина, увеличению показателей женских гормонов, улучшению работы ЦНС.
  7. Медикаментозное стимулирование выработки женских гормонов. При высоких показателях пролактина принимают Парлодел, при низком пролактине – Церукал.

При недостаточности лютеиновой фазы назначают Дюфастон и Утрожестан. Для стимуляции овуляции эффективен одновременный прием Клостилбегита с ХГ (Хорионический гонадотропин). Помните, что препараты имеют побочные эффекты, которые могут негативно сказаться на состоянии внутренних органов и процессе зачатия.

oyaichnikah.ru

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула

Характеризуется тем, что по содержанию гормонов (эстрогенов и прогестерона), базальной температуре и другим тестам функциональной диагностики якобы имеется двухфазный цикл, но на самом деле овуляции не произошло. Это объясняется тем, что лютеинизирующие фолликулы могут продуцировать такое количество прогестрона, которого достаточно для терморегуляции и обеспечения секреторной трансформации эндометрия, т.е. имеет место имитация двухфазного цикла при отсутствии овуляции. Синдром ЛНФ считается следствием эндометриоза и является причиной бесплодия (5—10%) и невынашивания беременности (до 30% и более).

Патогенез синдрома ЛНФ окончательно не изучен. Предполагается связь этой патологии с нарушениями функции гипо-таламо-гипофизарной системы и недостаточным пиком ЛГ для овуляции, биосинтеза стероидогенеза в яичниках и явлениями блокады простагландиногенеза. Последнее объясняется тем, что в норме при овуляции участвуют ПГБ2х и ПГЕ2, а в случае их дефицита (например, при приеме ингибиторов простагландиногенеза, аспирина) возникают дегенеративные изменения в предовуляторном фолликуле и не происходит активации гранулезных клеток, способствующих овуляции.

Имеется теория синдрома ЛНФ, согласно которой в фолликуле отсутствует достаточное давление и его стенки не размягчаются из-за недостаточной активности протеолитических ферментов, что требуется в норме для свершения овуляции. Наконец, синдром ЛНФ связывается с гиперандрогенией, а также с изменением пролактиногенеза как в сторону увеличения, так и резкого снижения уровня пролактина, поскольку в этих ситуациях нарушается стероидогенез в яичниках, в частности образование прогестерона.

Синтез последнего нарушается и при недостаточной активности дегидрогеназ, который в норме происходит под влиянием пролактина. Таким образом, синдром ЛНФ является полиэтиологичным заболеванием.

Клиническая картина синдрома ЛНФ характеризуется отсутствием овуляции и бесплодием. У внешне нормальных женщин отмечается невыраженный гирсутизм, никаких изменений со стороны половых органов, кроме увеличенных яичников, не наблюдается. Отмечается некоторое удлинение второй фазы цикла по базальной температуре, которая немного (по сравнению с нормой) отличается от таковой в первой фазе.

Диагностика синдрома ЛНФ весьма затруднительна. Клиническая картина, как видно из изложенного, очень скудная и не имеет специфических симптомов. Важно определить, произошла ли овуляция, началось ли развитие желтого тела. А это очень сложно уточнить при наличии «имитированного» по данным тестов функциональной диагностики двухфазного цикла. С этой целью в современных условиях используются лапароскопия, УЗИ, ядерный магнитный резонанс и др.

Особое внимание уделяется наблюдению за молочными железами со специфическими ощущениями в определенные дни цикла, в том числе и в момент овуляции. Гормональные исследования могут выявить незначительную разницу в содержании прогестерона во вторую фазу цикла в норме и при синдроме ЛНФ (в последнем случае они несколько ниже). Однако с учетом индивидуальных различий в содержании гормонов этот тест особой диагностической значимости не имеет, равно как и незначительные различия могут быть выявлены как в норме, так и при синдроме ЛНФ и при гистологическом исследовании эндометрия.

Применение инструментальных эндоскопических и других методов исследования для уточнения овуляции, выявления рубцов на яичнике и развития желтого тела должно осуществляться на 2—3—4-е сутки после предполагаемого срока овуляции.

Лечение синдрома ЛНФ

Лечение синдрома ЛНФ ввиду неопределенности этиологии и патогенеза представляется весьма затруднительным. Предлагается множество вариантов терапии: витаминотерапия по фазам цикла, ЛФК и физиотерапия с целью нормализации метаболических процессов; лечение генитальной патологии, противовоспалительная терапия и мероприятия по активизации функции яичников, включая грязе-, озокерито-, парафинотерапию и санаторно-курортное лечение.

При гиперандрогении показаны глюкокортикоиды, при гиперпролактинемии — парлодвл. При недостаточности уровней прогестерона назначаются гестагены (норколут, 17-ОПК, оргаметрил и др).

Возможно проведение циклической гормональной терапии эндрогенами с прогестероном. При ее неэффективности назначаются стимуляторы овуляции (кламифен, клостилъбегит) по традиционным схемам, возможно в сочетании с гонадотропинами. Последние назначаются в больших дозах по 4000—5000 ME 3—4 дня в лютеиновой фазе для лютеинизирующих эффектов, активизации ферментных систем и простагландиногенеза. С целью получения ребаундэффекта показаны эстроген-гестагенсодержащие препараты, лучше двух- и трехфазные.

Рекомендуются физиотерапевтические воздействия для стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы: УВЧ-битемпорально; микроволновая терапия; эндоназальный и трансцеребральный электрофорез с витаминами; костно-лицевая и трансцеребральная гальванизация. Возможно проведение сеансов рефлексотерапии (игло-, электро-, лазерорефлексотерапия).

При отсутствии эффекта от консервативной терапии может быть рекомендовано хирургическое вмешательство (лапароскопия, лапаротомия) для резекции яичников, которая предусматривает дигностические и лечебные цели. Однако хирургическое вмешательство не может считаться патогенетически обоснованным.

Page 2

Гипофункция яичников является собирательным понятием, включающим различные патологические состояния, обусловленные многими причинами, но проявляющиеся яичниковой недостаточностью. При этом вследствие недостаточного уровня половых стероидных гормонов может иметь место запоздалое половое созревание с аменореей или гипоменструальным синдромом, или с развитием патологии в детородном периоде — вторичной аменореи с явлениями преждевременного полового увядания (ранний климакс).

Первичная и вторичная гипофункция

Причины гипофункции яичников многообразны. Врожденная гипоплазия яичников связывается с воздействием вредных факторов в период внутриутробного развития. Острые и хронические инфекции (коревая краснуха, паротит, туберкулез и др.), различные виды облучения, а также алиментарные факторы (недостаточное питание, отсутствие витаминов) могут приводить к гипофункции яичников. Влияние вредных факторов может проявляться повреждением как яичников, так и других структур генеративной системы.

Патогенез этого заболевания зависит от характера повреждающего агента, срока и продолжительности его воздействия. Оно может приводить к морфологическим нарушениям яичников (склерозирование, клеточная инфильтрация, фиброз и рубцевание), а также к патологии ферментных систем стероидогенеза. При морфологических повреждениях яичников у последних изменяется и может нарушаться функциональное состояние рецепторного аппарата и их чувствительность к гонадотропинам. Возможно, так развивается синдром «резистентных яичников».

В зависимости от степени повреждений яичников развивается более или менее выраженная недостаточность продукции половых стероидных гормонов. Это приводит к половому и соматическому инфантилизму с гипоплазией половых органов и их слизистой оболочки, а следовательно и к нарушению восприятия гормональных воздействий. В процесс вторично уже вовлекаются другие органы репродуктивной системы и развивается определенный симптомокомплекс яичниковой недостаточности.

Клиническая картина яичниковой недостаточности, возникшей до периода полового созревания, характеризуется его задержкой. Позднее и недостаточно развиваются первичные и вторичные половые признаки. Гипофункция же яичников, возникшая в детородном возрасте, проявляется гипотрофическими изменениями в половых органах и увяданием вторичных половых признаков. Могут появляться нейропсихические, вегетососудистые и эндокринно-обменные нарушения.

В зависимости от выраженности симптомов клинически можно выделить три степени гипофункции яичников. При легкой степени яичниковой недостаточности у девочек отмечаются слегка недоразвитые вторичные половые признаки, гипоплазия молочных желез. Матка относительно развита с пролиферирующим эндометрием, но в недостаточной степени для правильной его трансформации. Менструальная функция у больных нарушена (аменорея, гипоменструальный синдром, ювенильные маточные кровотечения). Шпофункция яичников средней степени тяжести удевочек характеризуется выраженным недоразвитием первичных и вторичных половых признаков: наружные половые органы, влагалище и матка резко недоразвиты, слабовыраженное оволосение, молочные железы инфантильны. Менструации отсутствуют.

При тяжелой форме гипофункции яичников в период полового созревания половые органы гипопластичны. Матка маленькая, плотная, с нефункционирующим эндометрием, намного меньших размеров по сравнению с возрастной нормой, с гипер-, анте- или ретрофлексией. Слизистая наружных половых органов и влагалища резко атрофична, блестящая, бледно-розового цвета. Оволосение и молочные железы почти отсутствуют.

Клиническая картина недостаточности яичников, развившаяся в половозрелом возрасте, также зависит от степени выраженности патологии. В легких случаях гипофункции яичников имеет место лишь вторичная аменорея с довольно развитой маткой и пролиферирующим эндометрием. При более тяжелой степени выраженности яичниковой недостаточности с аменореей отмечаются вегетососудистые и психоневрологические симптомы, как при патологическом течении климактерического периода.

Матка при этом маленькая, плотная, с атрофичным эндометрием. Обычно при гипофункции яичников детородного периода вначале отмечается легкое течение с аменореей, переходящее в тяжелую форму, как следующую стадию болезни.

Диагностика в ранние сроки гипофункции яичников у девочек основана на данных осмотра, состоянии половых признаков, гормональных и других методов исследования. Больные имеют евнухоидное телосложение с отклонениями в соматическом и половом развитии. Они высокого роста, с признаками обменных нарушений. Менархе наступает с опозданием, недостаточно выраженны половые признаки. Больные нередко указывают на перенесенные хронические инфекции (ревматизм, туберкулез).

Большое значение в диагностике имеют тесты функциональной диагностики. Базальная температура обычно монофазна, симптом зрачка не выше одного плюса, при цитологическом исследовании при малом количестве (или отсутствии) поверхностных клеток обнаруживаются в большом количестве не только промежуточные, но и парабазальные клетки. Низкие кариопикнотический (до 10— 15%) и ацидофильный (20—30%) индексы. Матка атрофичная, диспластическая, нередко с удлиненной шейкой и значительным изгибом между телом и шейкой. Эндометрий — в стадии атрофии, а иногда с явлениями гиперплазии за счет продолжительного непрерывного эстрогенного влияния. При гормональных исследованиях выявляются высокое содержание гонадотропных гормонов (в 2—3 раза выше нормы ЛГ и в 4— 5 раз — ФСГ), низкое эстрогенных соединений и прогестерона. Степень гормональных нарушений и данных тестов функциональной диагностики зависят от выраженности и стадии яичниковой недостаточности.

Гипофункция яичников, возникшая после полового созревания, вначале может сопровождаться лишь гипоменструальным синдромом, бесплодием или невынашиванием. И только при продолжительном течении болезни возникают аменорея, гипопластические процессы в половых органах и нивелирование вторичных половых признаков. Особое значение имеет дифференциальная диагностика гипофункции яичников с другими формами аменореи яичникового (дисгенезия гонад, чистая или стертая форма) и генеза других локализаций.

Диспластическое телосложение, патология кариотипа и полового хроматина, характерные для дисгенезии гонад, при гипофункции яичников не наблюдаются. Важную роль в дифференциальной диагностике этих состояний играют УЗИ, лапароскопия и при необходимости рентгенологические исследования и проведение функциональных гормональных проб. Аменореи центрального генеза характеризуются сниженным содержанием гонадотропных гормонов, в то время как при аменореях яичникового генеза наблюдается их резкое увеличение. Правильно проведенное обследование позволяет не только установить формы аменореи яичникового генеза, но и степень тяжести с определением прогноза и тактики лечения.

Лечение гипофункции яичников

Лечение гипофункции яичников зависит от времени ее возникновения (до или после полового созревания) и степени тяжести.

При выраженной гипофункции яичников, возникшей до периода полового созревания, лечение проводится поэтапно:

I этап — терапия направлена на стимуляцию созревания половых органов девочки;

II этап — лечение предусматривает создание циклического функционирования репродуктивной системы с циклической трансформацией эндометрия;

III этап проводится при необходимости выполнения генеративной функции;

IV этап направлен на реабилитацию и профилактику рецидивов болезни.

На I этапе после установления полного диагноза по форме и степени тяжести болезни проводятся мероприятия, направленные на устранение патологических и вредных факторов (лечение экстрагенитальных заболеваний, хронических инфекций, бытовых и профессиональных неблагоприятных воздействий), нормализацию режима дня и чередование труда и отдыха, умственных и физических нагрузок, организацию рационального питания с применением комплекса витаминов и повышение иммунореактивности организма.

На этом этапе широко используются природные и преформированные физиотерапевтические факторы и ЛФК, прежде всего с целью улучшения кровоснабжения органов малого таза. Физиотерапевтические процедуры не должны быть очень интенсивными. Не рекомендуется применять такие мощные воздействия, как грязе-, парафино- и озокеритоаппликации. Из гормональных средств вначале используются только эстрогенные соединения по 16—20днейс 10—12-дневными перерывами в течение 2—3 месяцев для увеличения размеров и правильного функционирования половых органов. Увеличение в размерах матки, появление симптома «зрачка», повышение кариопикнотического индекса по данным цитологических исследований являются основанием для назначения циклической гормональной терапии.

Следует помнить, что здесь гормональная терапия является не заместительной, а активирующей. Поэтому гормональные препараты назначаются в небольших дозах с постепенным снижением на 2-м и 3-м месяцах. Используются фолликулин по 2000—3000 ЕД в сутки, этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,25—0,05 мг/сут. На II этапе продолжаются все мероприятия I этапа, но вместо эстрогенных соединений проводится циклическая гормональная терапия с целью индукции циклических изменений в репродуктивной системе и появления циклических кровотечений.

Назначаются эстрогенные соединения (этинилэстрадиол по 0,05 мг/сут) в течение 1 б— 18 дней, а затем гестагены (прогестерон по 5 мг внутримышечно или прегнин по 30 мг под язык в сутки) в течение 8—10 дней, а затем через 8—10 дней начинается новый курс. Второй или третий месяц гормональные средства можно применять через сутки.

Всего циклическая гормональная терапия с целью активации репродуктивной системы проводится в течение 2—3 месяцев, через 2—4 месяца повторяется, и так при необходимости в том же порядке в течение 1 года. Все лечение проводится под контролем тестов функциональной диагностики, гормональных исследований и УЗИ. Созревание фолликулов и появление овуляторных циклов являются критериями эффективности проводимой терапии. При легкой степени яичниковой недостаточности может сразу проводиться циклическая гормональная терапия без предварительного применения эстрогенов.

Лечение гипофункции яичников, возникшей в репродуктивный период, во многом схожее с изложенным, но имеет свои особенности. На I этапе проводятся все мероприятия по устранению вредных факторов и общеукрепляющего характера. Циклическая гормональная терапия (II этап) имитирует тот менструальный цикл, который у женщин был ранее. Чем тяжелее форма болезни, тем больше дозы гормонов (фолликулин по 10 000 ЕД, прогестерон по 10 мг/сут). Курсы циклической гормональной терапии длятся по 2—3 месяца с 2—4-месячными перерывами. Последние являются необходимыми, поскольку после отмены гормонов происходит активация нейрогуморальной системы регуляции репродуктивной функции.

Лечение на III и IV этапах проводится одинаково для женщин с первичной и вторичной гипофункцией яичников. III этап лечения по стимуляции овуляции для выполнения репродуктивной функции у женщин проводится по мере возникновения такой необходимости после достижения эффективности на II этапе терапии. Стимуляция овуляции в таких случаях осуществляется кломифеном и другими средствами по традиционным схемам без использования гонад отропных гормонов, поскольку гонадотропная функция гипофиза при гипофункции яичников существенно повышена. IV этап лечения таких больных, предусматривающий профилактику рецидивов болезни, осуществляется путем диспансеризации с регулярным динамическим обследованием и проведением корригирующих мероприятий в течение всей жизни.

Прогноз зависит от степени тяжести яичниковой недостаточности, сроков ее возникновения и эффективности проводимых мероприятий по лечению. Нередко уже на первом этапе лечения появляются менструации, даже без проведения гормональной терапии, что свидетельствует о благоприятном прогнозе. При вторичной аменорее у женщин после 30 лет нередко приходится длительное время проводить гормональную терапию. Индукцию спонтанной менструальной функции чаще удается реализовать. В таких ситуациях осуществляется тактика как при климактерическом синдроме, когда с заместительной целью длительно используются синтетические эстроген-гестагенные препараты.

www.womanill.ru


Смотрите также