Пневмонии у детей классификация


Пневмония у детей (классификация, диагностика)

В настоящее время пневмония у детей является актуальной медико-социальной проблемой. Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется тенденцией к росту заболеваемости  и летальности во всем мире.Пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы легких, которое характеризуется инфильтративными изменениями легочной ткани и дыхательной недостаточностью.

Острая пневмония у детей проявляется инфекционным поражением альвеол, которое сопровождается воспалительной инфильтрацией паренхимы (нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами и т.д.), а также экссудацией, водно-электролитными и другими метаболическими нарушениями с патологическими изменениями во всех органах  и системах детского организма.

Классификация.

За происхождением:

  • Внебольничная (амбулаторная) – острая пневмония, которая возникает у ребенка в обычных домашних условиях;
  • Нозокомиальная (госпитальная) – пневмония, которая развивается после 48 часов пребывания ребенка в стационаре, при условии отсутствия будь какой инфекции на момент поступления больного в стационар или на протяжении 48 часов после выписки;
  • Вентиляционная – пневмония, развивается у больных, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В зависимости от времени развития бывают: ранние (возникают впервые 4 сутки  ИВЛ) и поздние (после 4 суток ИВЛ);
  •  Внутриутробная пневмония (врожденная) – пневмония, которая возникает  впервые 72 часа жизни ребенка;
  • Аспирационная пневмония, возникает у больных после эпизода массивной аспирации или у больных, которые имеют факторы риска для развития аспирации.

За клинико-рентгенологической формой:

  • Очаговая – вариант протекания, при котором воспалительные инфильтраты на рентгенограмме имеют вид мелких очагов;
  • Сегментарная (моно- полисегментарная) – инфильтративная тень совпадает с анатомическими границами сегмента (или сегментов);
  • Лобарная (крупозная) – воспалительное поражение легочной ткани в области одной доли легких;
  • Интерстициальная – поражение легких с преобладанием патологического процесса в интерстициальной ткани.

За степенью тяжести – I, II, III, IV, V степени.

  • I степень — 130 балов, риск летальности – 29,2, госпитализация;

Балы считаются по индексу тяжести:

  • Возраст:< 6 мес – (+25);> 6 мес -3 года – (+15);

    3-15 лет – (+10).

  • Сопутствующие заболевания:— врожденные пороки сердца – (+30);— гипотрофия – (+10);— иммунодефицитные состояния – (+10);— нарушение сознания – (+20);— одышка – (+20);— цианоз – (+15);— боль в грудной клетке – (+20);— токсическая энцефалопатия – (+30);

    — температура тела более 39 или менее 36 – (+15).

  • Лабораторные данные:— лейкоцитоз – (+20);— лейкопения – (+10);— анемия – (+10);— pH < 7,35 – (+30);— BUN >11 ммоль/л – (+20);— Hct  

    mykhas.ru

    Пневмония у детей

    Пневмония у детей – острый инфекционный процесс в легочной паренхиме с вовлечением в воспаление всех структурно-функциональных единиц респираторного отдела легких. Пневмония у детей протекает с признаками интоксикации, кашлем, дыхательной недостаточностью. Диагноз пневмонии у детей ставится на основе характерной аускультативной, клинико-лабораторной и рентгенологической картины. Лечение пневмонии у детей требует назначения антибиотикотерапии, бронхолитиков, жаропонижающих, отхаркивающих, антигистаминных средств; в стадии разрешения – физиотерапии, ЛФК, массажа.

    Пневмония у детей - острое инфекционное поражения легких, сопровождающееся наличием инфильтративных изменений на рентгенограммах и симптомов поражения нижних дыхательных путей. Распространенность пневмонии составляет 5-20 случаев на 1000 детей раннего возраста и 5–6 случаев на 1000 детей в возрасте старше 3 лет. Заболеваемость пневмонией среди детей ежегодно повышается в период сезонной эпидемии гриппа. Среди различных поражений респираторного тракта у детей доля пневмонии составляет 1-1,5%. Несмотря на достижения диагностики и фармакотерапии, показатели заболеваемости, осложнений и смертности от пневмонии среди детей остаются стабильно высокими. Все это делает изучение пневмонии у детей актуальным вопросом педиатрии и детской пульмонологии.

    Пневмония у детей

    Этиология пневмонии у детей зависит от возраста и условий инфицирования ребенка. Пневмонии новорожденных обычно связаны с внутриутробным или внутрибольничным инфицированием. Врожденные пневмонии у детей часто вызываются вирусом простого герпеса типов 1 и 2 типов, ветряной оспы, цитомегаловирусом, хламидией. Среди внутригоспитальных патогенов ведущая роль принадлежит стрептококкам группы В, золотистому стафилококку, кишечной палочке, клебсиелле. У недоношенных и доношенных новорожденных велика этиологическая роль вирусов – гриппа, РСВ, парагриппа, кори и др.

    У детей первого года жизни преобладающим возбудителем внебольничной пневмонии выступает пневмококк (до 70-80% случаев), реже - гемофильная палочка, моракселла и др. Традиционными патогенами для детей дошкольного возраста служат гемофильная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, синегнойная палочка, золотистый стафилококк. У детей школьного возраста, наряду с типичным воспалением легких, возрастает число атипичных пневмоний, вызванных микоплазменной и хламидийной инфекцией. Факторами, предрасполагающими к развитию пневмонии у детей, служат недоношенность, гипотрофия, иммунодефицит, стресс, охлаждение, хронические очаги инфекции (кариес зубов, гайморит, тонзиллит).

    В легкие инфекция проникает преимущественно аэрогенным путем. Внутриутробная инфекция в сочетании с аспирацией околоплодных вод приводят к возникновению внутриутробной пневмонии. Развитие аспирационной пневмонии у детей раннего возраста может происходить вследствие микроаспирации секрета носоглотки, привычной аспирации пищи при срыгиваниях, гастроэзофагеальном рефлюксе, рвоте, дисфагии. Возможно гематогенное распространение патогенов из внелегочных очагов инфекции. Инфицирование госпитальной флорой нередко происходит при проведении ребенку трахеальной аспирации и бронхоальвеолярного лаважа, ингаляции, бронхоскопии, ИВЛ.

    «Проводником» бактериальной инфекции обычно выступают вирусы, поражающие слизистую респираторного тракта, нарушающие барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс, увеличивающие продукцию слизи, снижающие местную иммунологическую защиту и облегчающие проникновение возбудителей в терминальные бронхиолы. Там происходит интенсивное размножение микроорганизмов и развитие воспаления, в которое вовлекаются прилегающие участки легочной паренхимы. При кашле инфицированная мокрота забрасывается в крупные бронхи, откуда попадает в другие респираторные бронхиолы, обусловливая образование новых воспалительных очагов.

    Организации очага воспаления способствует бронхиальная обструкция и формирование участков гиповентиляции легочной ткани. Вследствие нарушения микроциркуляции, воспалительной инфильтрации и интерстициального отека нарушается перфузия газов, развивается гипоксемия, респираторный ацидоз и гиперкапния, что клинически выражается признаками дыхательной недостаточности.

    В используемой в клинической практике классификации учитываются условия инфицирования, рентгеноморфологические признаки различных форм пневмонии у детей, тяжесть, длительность, этиология заболевания и т. д.

    По условиям, в которых произошло инфицирование ребенка, выделяют внебольничные (домашние), внутрибольничные (госпитальные) и врожденные (внутриутробные) пневмонии у детей. Внебольничная пневмония развивается в домашних условиях, вне лечебного учреждения, главным образом, как осложнение ОРВИ. Внутрибольничной считается пневмония, возникшая спустя 72 часа после госпитализации ребенка и в течение 72 часов после его выписки. Госпитальные пневмонии у детей имеют наиболее тяжелые течение и исход, поскольку у внутрибольничной флоры нередко развивается резистентность к большинству антибиотиков. Отдельную группу составляют врожденные пневмонии, развивающиеся у детей с иммунодефицитом в первые 72 часа после рождения и неонатальные пневмонии у детей первого месяца жизни.

    С учетом рентгеноморфологических признаков пневмония у детей может быть:

    • Очаговой (очагово-сливной) – с очагами инфильтрации диаметром 0,5-1 см, расположенными в одном либо нескольких сегментах легкого, иногда – билатерально. Воспаление легочной ткани носит катаральный характер с образованием в просвете альвеол серозного экссудата. При очагово-сливной форме происходит слияние отдельных участков инфильтрации с образованием большого очага, нередко занимающего целую долю.
    • Сегментарной – с вовлечением в воспаление целого сегмента легкого и его ателектазом. Сегментарное поражение часто протекает в виде затяжной пневмонии у детей с исходом в легочный фиброз или деформирующий бронхит.
    • Крупозной – с гиперергическим воспалением, проходящим стадии прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Воспалительный процесс имеет лобарную или сублобарную локализацию с вовлечением плевры (плевропневмония).
    • Интерстициальной – с инфильтрацией и пролиферацией интерстициальной (соединительной) ткани легких очагового или диффузного характера. Интерстициальная пневмония у детей обычно вызывается пневмоцистами, вирусами, грибами.

    По тяжести течения различают неосложненные и осложненные формы пневмонии у детей. В последнем случае возможно развитие дыхательной недостаточности, отека легких, плеврита, деструкции легочной паренхимы (абсцесса, гангрены легкого), экстрапульмональных септических очагов, сердечно-сосудистых нарушений и т. д.

    Течение пневмонии у детей может быть острым или затяжным. Острая пневмония разрешается в сроки 4-6 недель; при затяжной пневмонии клинико-рентгенологические признаки воспаления сохраняются более 1,5 месяцев. По этиологии выделяются вирусную, бактериальную, грибковую, паразитарную, микоплазменную, хламидийную, смешанную формы пневмонии у детей.

    Клиника очаговой пневмонии у детей обычно развивается на 5-7-й день ОРВИ. Общеинфекционная симптоматика характеризуется фебрильной температурой тела (>38°С), признаками интоксикации (вялостью, нарушением сна, бледностью кожных покровов, расстройством аппетита; у грудных детей - срыгиваниями и рвотой). Респираторные симптомы пневмонии у ребенка включают кашель (влажный или сухой), одышку, периоральный цианоз; иногда - участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Течение очагово-сливной пневмония у детей всегда более тяжелое; нередко с дыхательной недостаточностью, токсическим синдромом, развитием плеврита или деструкции легочной ткани.

    Сегментарные пневмонии у детей протекают с лихорадкой, интоксикацией и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. Процесс восстановления может затягиваться до 2-3 месяцев. В дальнейшем на месте воспаления может формироваться сегментарный фиброателектаз или бронхоэктазы.

    Клиника крупозной пневмонии у детей отличается бурным началом, высокой лихорадкой с ознобами, болью при кашле и дыхании в грудной клетке, откашливанием «ржавой» мокроты, выраженной дыхательной недостаточностью. Нередко при пневмонии у детей развивается абдоминальный синдром с рвотой, болями в животе с симптомами раздражения брюшины.

    Интерстициальная пневмония у детей характеризуется преобладанием симптомов нарастающей дыхательной недостаточности: одышки, цианоза, мучительного кашля со скудной мокротой, ослабления дыхания; нередко - признаками правожелудочковой сердечной недостаточности.

    В числе осложнений пневмонии, встречающихся у детей, - инфекционно-токсический шок, абсцессы легочной ткани, плеврит, эмпиема плевры, пневмоторакс, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, ДВС-синдром.

    Основу клинической диагностики пневмонии у детей составляет общая симптоматика, аускультативные изменения в легких и рентгенологические данные. При физикальном обследовании ребенка определяется укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. «Золотым стандартом» выявления пневмонии у детей остается рентгенография легких, позволяющая обнаружить инфильтративные или интерстициальные воспалительные изменения.

    Этиологическая диагностика включает вирусологические и бактериологические исследования слизи из носа и зева, бакпосев мокроты; ИФА и ПЦР-методы выявления внутриклеточных возбудителей.

    Гемограмма отражает изменения воспалительного характера (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Детям с тяжелой пневмонией необходимо проводить исследование биохимических показателей крови (печеночных ферментов, электролитов, креатинина и мочевины, КОС), пульсоксиметрию.

    Пневмонию у детей необходимо отличать от ОРВИ, острого бронхита, бронхиолита, туберкулеза, муковисцидоза. В типичных случаях диагностика пневмонии у детей проводится участковым педиатром; в сомнительных ситуациях ребенку требуется консультация детского пульмонолога или фтизиатра, проведение КТ легких, фибробронхоскопии и др.

    Основаниями для госпитализации ребенка, заболевшего пневмонией, являются: возраст до 3-х лет, вовлечение в воспаление двух и более долей легких, тяжелая дыхательная недостаточность, плеврит, тяжелые энцефалопатии, гипотрофия, врожденные пороки сердца и сосудов, хроническая патология легких (бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия и др.), почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), состояния иммунодефицита. В лихорадочном периоде ребенку показан постельный режим, рациональное питание и питьевая нагрузка.

    Основным методом лечения пневмонии у детей является эмпирическая, а затем этиотропная антибактериальная терапия, для которой могут использоваться бета-лактамы (амоксициллин+клавулановая кислота и др.), цефалоспорины (цефуроксим, цефамандол), макролиды (мидекамицин, азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), имипенемы (имипенем) и др. При неэффективности терапии в течение 36-48 часов стартовый антибиотик заменяют на препарат из другой группы.

    Симптоматическая и патогенетическая терапия пневмонии у детей включает назначение препаратов жаропонижающего, муколитического, бронхолитического, антигистаминного действия. После стихания лихорадки показано физиолечение: СВЧ, индуктотермия, электрофорез, ингаляции, массаж грудной клетки, перкуторный массаж, ЛФК.

    При своевременном распознавании и лечении исход пневмонии у детей благоприятный. Неблагоприятный прогноз имеют пневмонии, вызванные высоковирулентной флорой, осложненные гнойно-деструктивными процессами; протекающие на фоне тяжелых соматических заболеваний, иммунодефицитных состояний. Затяжное течение пневмонии у детей раннего возраста чревато формированием хронических бронхолегочных заболеваний.

    Профилактика пневмонии у детей заключается в организации хорошего ухода за ребенком, его закаливании, предупреждении ОРВИ, лечении ЛОР-патологии, вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции. Все дети, переболевшие пневмонией, подлежат диспансерному учету у педиатра в течение 1 года с проведением контрольной рентгенографии грудной клетки, ОАК, осмотра ребенка детским пульмонологом, детским аллергологом-иммунологом и детским отоларингологом.

    www.krasotaimedicina.ru

    Виды пневмоний у детей: классификация по различным критериям. Какие отличия бактериальной и вирусной?

    Пневмония (греч. pneumon – лёгкие) – это инфекционный воспалительный процесс, поражающий структурные элементы лёгких: альвеолы, бронхиолы и интерстициальную ткань. Существует много клинических форм данного заболевания, но общие симптомы, на которые стоит обратить внимание, схожи.

    В данной статье рассмотрим разновидности пневмоний у детей и всевозможные классификации, начиная с кодов МКБ-10.

    C 1999 года в системе здравоохранения России применяют в работе отредактированную и адаптированную под отечественную медицину систему МКБ-10.

    Систематизация детской пневмонии идёт по Х классу «Болезни органов дыхания», коды J12 – J18, и по XVI классу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде», коды P23. – P23.6.

    Рубрикация воспалений структуры лёгких опирается на этиологию возникновения заболевания. Трёхзначный идентификатор определяет конкретное недомогание, либо группу болезней со схожими признаками. Четырёхзначный идентификатор несёт дополнительную расширенную информацию по месту возникновения и разновидности недуга.

    Таблица 1. Класс X

    Код трёхзначныйКод четырёхзначныйПатоген, нозология
    J12Пневмония вирусная, не обозначенная в иных категориях системы
    J12.0Аденовирусная форма
    J12.1Респираторно-синцитиальная форма инфекции
    J12.2Парагрипп
    J12.8Прочее вирусное воспаление
    J12.9Неуточнённая
    J13Streptococcus pneumoniae
    J14Haemophilus influenza (палочка Афанасьева-Пфейффера)
    J15Бактериальная форма, не обозначенная в иных категориях системы
    J15.0Klebsiella pneumoniae
    J15.1Pseudomonas (синегнойная палочка)
    J15.2Стафилококк
    J15.3Стрептококк группы В
    J15.4Прочие стрептококки
    J15.5Escherichia coli (кишечная палочка)
    J15.6Прочие грамотрицательные микроорганизмы
    J15.7Микоплазма
    J15.8Иные формы воспаления
    J15.9Неуточнённая
    J16Прочие патогенные микроорганизмы, не обозначенные в иных категориях системы
    J16.0Хламидии
    J16.8Прочие уточнённые болезнетворные микроорганизмы
    J17*Пневмония на фоне недомоганий, обозначенных в иных категориях
    J17.0*Фактор – бактериальная инфекция
    J17.1*Фактор – вирусная инфекция
    J17.2*Микозы
    J17.3*Вызванные паразитами – гельминты, членистоногие
    J17.8*На фоне прочих недомоганий, обозначенных в иных категориях
    J18Возбудитель не установлен
    J18.0Бронхопневмония неуточнённая
    J18.1Долевая неуточнённая
    J18.2Гипостатическая неуточнённая
    J18.8Прочая форма лёгочного воспаления, патоген не уточнён
    J18.9Пневмония неустановленная

    Знак «звёздочка *» – информирует о поведении конкретного заболевания в определённом органе или части тела. Обозначение со «звёздочкой» сосуществует только в паре с обозначением с «крестиком +» и стоит на втором месте, за «крестиком».

    Таблица 2. Класс XVI

    Код трёхзначныйКод четырёхзначныйИнфекционный агент, нозология
    Р.23Врождённая пневмония
    Р.23.0Вирусная
    Р.23.1Фактор – хламидии
    Р.23.2Фактор – стафилококк
    Р.23.3Фактор – стрептококк группы В
    Р.23.4Фактор – Escherichia coli
    Р.23.5Фактор – Pseudomonas (синегнойная палочка)
    Р.23.6Фактор – прочие бактериальные агенты

    С периодичностью в 10 лет специалисты ВОЗ пересматривают классификацию с целью дополнения и последующей реструктуризации и оптимизации документа на основании данных, постоянно собираемых по всему миру.

    В 2012 году представители ВОЗ наряду с другими экспертами из разных стран начали работу над 11-м пересмотром международной классификации – МКБ-11. Специалисты из дальних точек имеют возможность пересылать свои предложения через Интернет. За работой по пересмотру могут наблюдать все желающие на специально созданных сайтах в режиме онлайн.

    По месту возникновения

    • Внебольничная (домашняя). Развивается за пределами медицинского учреждения, либо в первые 48 часов после госпитализации больного.
    • Внутрибольничная (также называют госпитальной, клинической или нозокомиальной). Проявляется через 48 часов и более после поступления больного в лечебное учреждение для терапии другого заболевания, либо в течение 72 часов после выписки из стационара.
    • У новорождённых:
      • Внутриутробная (врождённая). Тяжёлое инфицирование лёгких у плода либо новорождённого, например, цитомегаловирусом или хламидиями. Диагностируется в первые 72 часа после рождения. Симптомы: фебрильная температура тела выше 38ºС, очень частое дыхание (тахипноэ), кожный покров имеет синюшный оттенок, отсутствие ответной реакции на внешние раздражители, двустороннее лёгочное воспаление.
      • При родах через Кесарево сечение. Первые симптомы проявляются только на 3 день рождения. Происходит затруднение дыхания, ребёнок становится вялым и капризным, учащается обильное срыгивание, кожный покров становится землисто-серого оттенка, жар постепенно повышается до 38ºС.

    Группы заболевания

    Разнообразие форм воспаления зависит от большого числа видов микробов, являющихся возбудителями недомогания, и от индивидуальных особенностей организма человека реагировать на них. Одним из вариантов классификации патологий было разделение по схожим признакам протекания болезни на:

    • типичную;
    • атипичную (нетипичную).

    Типичная

    Большая группа форм пневмонии с разными этиологиями и схожими признаками протекания болезни. Воспалительный процесс происходит локализовано, что проявляется на рентгеновских снимках в виде тени с чётким контуром. Характерно резкое повышение температуры, кашель с мокротой, боли в груди.

    Атипичная

    Заражение происходит воздушно-капельным путём при тесном контакте в ограниченном пространстве. Часто проявляется в дошкольных и школьных учреждениях в виде очагов эпидемии.

    Возбудителями являются атипичные микроорганизмы: микоплазмы, хламидии, легионеллы и коронавирусы. Они размножаются внутри клетки и не могут существовать за её пределами.

    • Микоплазменная. Течение болезни обычно слабое или среднетяжёлое. Наблюдаются повышение температуры до 38, приступообразный кашель с небольшим выделением мокроты, слабость. При тяжёлом течении температура тела повышается до 40, происходит сильная интоксикация. На рентгеновских снимках проявляется в виде «размытых теней».
    • Хламидийная. Начальные симптомы выражаются в виде сухого кашля, насморка, першения, красноты и боли в горле вплоть до шейной лимфаденопатии. Позже наступает одышка, появляются мышечные и суставные боли. На рентгеновских снимках пневмония видна как мелкоочаговая, в виде большого числа маленьких теней;
    • Коронавирусная. Малоизученная форма острого респираторного заболевания. Раздражителем является ТОРС-коронавирус. Неяркие признаки интоксикации: обильные слизистые выделения из носа, чихание, небольшое покашливание, боль в горле;
    • Легионеллезная. Патоген – бактерия Legionella pneumophila, обитающая в кондиционерах и увлажняющих системах. Редко наблюдается в детском возрасте.

    Подробнее об атипичных пневмониях.

    Причинный фактор

    • Первичная. Возникает при развитии воспаления в легочной ткани первично, как самостоятельное заболевание.
    • Вторичная. Выражается как осложнение воспалительного процесса в других очагах инфекции в верхних дыхательных путях или следствием поражения других органов и систем организма. Может возникать при ослаблении иммунитета после ОРЗ, инфекционного расстройства кишечника или после хирургического вмешательства.
    • Аспирационная. Инфекционное заражение лёгочной паренхимы, происходит за счёт попадания в нижние дыхательные пути из ротоносоглотки или желудка чужеродной массы, заражённой микробами.
    Микробы попадают в лёгкие не только через бронхи, но и через кровь. Как правило, это происходит при вторичной пневмонии.

    Этиологический фактор

    Основным фактором, вызывающим пневмонию, является бактериальная инфекция. Кроме неё болезнь могут вызвать вирусная или смешанная (бактериально-вирусная).

    В зависимости от выявленного возбудителя воспаления лёгких пневмонию разделяют на:

    • бактериальную;
    • вирусную;
    • грибковую;
    • микоплазменную.

    Бактериальная

    Самая распространённая форма, возбудителями которой являются:

    Грамположительные агенты:

    • Пневмококки. Передаётся путями: воздушно-капельным, аспирационным или гематогенным. Катализаторами пневмококковой пневмонии служат переохлаждение, частые респираторные заболевания, тесные контакты в коллективе. Проявляется через резкое повышение жара до 40, сильную потливость, озноб, влажный кашель с выделением «ржавой» мокроты.
    • Стрептококки. Заражение происходит воздушно-капельным путём. Причиной поражения являются стрептококки группы А. Обычно такая патология выходит как осложнение других респираторных болезней: фарингита, синусита, отита и других. Характерно резкое повышение жара до 39, сильная интоксикация, кашель из сухого переходит в мокрый с выделением слизистого гноя.
    • Стафилококки. Течение процесса тяжёлое, сопровождается высокой температурой тела, сильной интоксикацией, частыми ознобами, одышкой, большим поражением лёгочной ткани.

    Грамотрицательные агенты:

    • Клебсиелла. Лёгочную ткань поражает возбудитель Klebsiella pneumoniae (палочка Фридлендера). Часто проявляется как внутрибольничная инфекция. Попадает в кишечник при несоблюдении правил личной гигиены с грязными продуктами. Вызывает повышение градуса организма до 39, высокую степень интоксикации, кашель с гнойной мокротой, одышку.
    • Гемофильная палочка. Проявляется как внебольничная форма и относится к острым инфекционным заболеваниям. Часто фиксируется у детей дошкольного возраста. Распространяется воздушно-капельным путём. Симптомами являются стойкий высокий жар тела, мышечные судороги, головные боли, рвота и срыгивания у ребёнка.
    • Кишечная палочка и другие.

    Вирусная

    Чаще всего вызывается вирусами гриппа типа А и типа В, герпеса, аденовируса, кори и ветряной оспы. Передаётся воздушно-капельным путём. Симптомы: повышение температуры тела, учащённое дыхание, озноб, мышечные и суставные боли, общая интоксикация, сухое покашливание, переходящее во влажное.

    Важно! Вирусная пневмония длится 3-5 дней, далее к ней, как правило, присоединяется инфекция бактериальной этиологии и болезнь становится вирусно-бактериальной.

    Грибковая инфекция

    Раздражителями выступают грибы плесневые, кандиды, пневмоцисты, криптококки и другие. Начинается с лихорадки, сухого кашля, следствием проявятся такие осложнения как лёгочное кровотечение и экссудативный или фибринозный плеврит.

    Грибковая пневмония на снимке

    Клинические разновидности

    • Очаговая (бронхопневмония). Воспаление часто возникает на фоне бронхита. Поражает участки лёгочной ткани (альвеолы) и смежные с ними ткани бронхов. Влечёт за собой появление сильного кашля, бледность кожных покровов, повышение температуры до 39, учащение пульса, возможны боли в животе.
    • Крупозная. Диагностируется у детей от 2 лет и старше. Возбудителем является пневмококк. Воспаление может захватить одну долю лёгочного органа, всё лёгкое или доли обоих органов сразу.
    • Интерстициальная. Воспалительный процесс прогрессирует в стенках альвеол и соединительной ткани паренхимы. Характерно длительное тяжёлое лечение, приводящее к снижению качества жизни и инвалидности ребенка.

    По степени локализации

    • Сегментарная. Распространяется на один или несколько сегментов лёгкого.
    • Долевая. Воспаление всей лёгочной доли, плевры и бронхов. Также пневмония разделяется на верхнедолевую и нижнедолевую.
    • Прикорневая – располагается в зоне расхождения главных бронхов.
    • Односторонняя или двусторонняя. Односторонняя пневмония бывает левосторонней и правосторонней. Левосторонняя протекает тяжелее из-за асимметричного строения этих органов. Дыхательные пути с левой стороны уже, чем с правой, что затрудняет выведение слизи. При двусторонней пневмонии повреждены оба лёгких.

    По длительности

    • Острая. Имеет разную этиологию. В зависимости от патогена проявляются сигналы: интоксикация, хрипы, перхота, дыхательная недостаточность. Сопровождается осложнениями и, редко, летальным исходом.
    Острая пневмония на снимке
    • Затяжная. Является результатом неполного разрешения острой формы патологии. Может длиться от 6 недель до полугода.
    • Скрытая (вялотекущая, бессимптомная). Самая опасная, потому что протекает без чётких симптомов воспалительного процесса, но лёгочная ткань поражена. Неяркие признаки: вялость, отсутствие аппетита, жажда, бледность кожи, повышенное потоотделение.

    Особые формы

    • Пневмоцистная. Начальные признаки похожи на острую респираторную инфекцию, которая переходит в острую интерстициальную. Передаётся воздушно-капельным путём, развивается в организме с иммунодефицитом. Обычно поражает организм недоношенных детей. Тепловое состояние тела не превышает 38 градусов, плохой аппетит, учащённое дыхание. При осложнении возможен отёк лёгочных органов с летальным исходом.
    • Деструктивная. В основном поражает детей грудного возраста и недоношенных из-за слаборазвитой иммунной системы. Это острая гнойная патология, приводящая к деструктивным изменениям лёгочной ткани. Симптомы: резкое повышение температуры, рвота, боли в суставах, кашель с гнойной мокротой.
    У детей, находящихся в прокуренном помещении, риск размножения вирусной инфекции в лёгких увеличивается.

    Заключение

    Для профилактики пневмонии разных видов следует вести здоровый образ жизни: закаляться, повышать иммунитет, придерживаться правил личной гигиены, не переохлаждаться и желательно проводить вакцинацию.

    bronhus.com

    Пневмония у детей (классификация, диагностика)

    В настоящее время пневмония у детей является актуальной медико-социальной проблемой. Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется тенденцией к росту заболеваемости  и летальности во всем мире. Пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы легких, которое характеризуется инфильтративными изменениями легочной ткани и дыхательной недостаточностью.

    Острая пневмония у детей проявляется инфекционным поражением альвеол, которое сопровождается воспалительной инфильтрацией паренхимы (нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами и т.д.), а также экссудацией, водно-электролитными и другими метаболическими нарушениями с патологическими изменениями во всех органах  и системах детского организма.

    Классификация.

    За происхождением:

    • Внебольничная (амбулаторная) – острая пневмония, которая возникает у ребенка в обычных домашних условиях;
    • Нозокомиальная (госпитальная) – пневмония, которая развивается после 48 часов пребывания ребенка в стационаре, при условии отсутствия будь какой инфекции на момент поступления больного в стационар или на протяжении 48 часов после выписки;
    • Вентиляционная – пневмония, развивается у больных, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В зависимости от времени развития бывают: ранние (возникают впервые 4 сутки  ИВЛ) и поздние (после 4 суток ИВЛ);
    •  Внутриутробная пневмония (врожденная) – пневмония, которая возникает  впервые 72 часа жизни ребенка;
    • Аспирационная пневмония, возникает у больных после эпизода массивной аспирации или у больных, которые имеют факторы риска для развития аспирации.

    За клинико-рентгенологической формой:

    • Очаговая – вариант протекания, при котором воспалительные инфильтраты на рентгенограмме имеют вид мелких очагов;
    • Сегментарная (моно- полисегментарная) – инфильтративная тень совпадает с анатомическими границами сегмента (или сегментов);
    • Лобарная (крупозная) – воспалительное поражение легочной ткани в области одной доли легких;
    • Интерстициальная – поражение легких с преобладанием патологического процесса в интерстициальной ткани.

    За степенью тяжести – I, II, III, IV, V степени.

    • I степень — 130 балов, риск летальности – 29,2, госпитализация;

    Балы считаются по индексу тяжести:

    • Возраст: < 6 мес – (+25); > 6 мес -3 года – (+15);

      3-15 лет – (+10).

    • Сопутствующие заболевания: — врожденные пороки сердца – (+30); — гипотрофия – (+10); — иммунодефицитные состояния – (+10); — нарушение сознания – (+20); — одышка – (+20); — цианоз – (+15); — боль в грудной клетке – (+20); — токсическая энцефалопатия – (+30);

      — температура тела более 39 или менее 36 – (+15).

    • Лабораторные данные: — лейкоцитоз – (+20); — лейкопения – (+10); — анемия – (+10); — pH < 7,35 – (+30); — BUN >11 ммоль/л – (+20); — Hct  

      mykhas.com.ua

      Классификация и виды пневмоний у детей и взрослых по МКБ 10 и ВОЗ

      Пневмония – это острое воспалительное заболевание респираторных отделов легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся внутриальвеолярной экссудацией. Диагноз «острая пневмония» в современной литературе не используется и является излишним, так как диагноз «хроническое воспаление легких» патогенетически необоснованный и устаревший.

      Основные причины развития заболевания согласно ВОЗ

      Дыхательные пути взрослых и детей постоянно подвергаются атакам болезнетворных микроорганизмов, но местные механизмы защиты в лице иммуноглобулина А, лизоцима и макрофагов у здоровых людей не дают заболеваниям развиваться.

      К факторам риска развития воспаления легких, по определению ВОЗ от 1995 года, относятся:

      • пожилой возраст — люди старше 60 лет (вследствие угнетения кашлевого рефлекса, рефлекса, отвечающего за спазм голосовой щели);
      • период новорожденности и младенчества (причиной является неполное развитие иммунной системы);
      • состояния, сопровождающиеся потерей сознания (эпилепсия, черепно-мозговые травмы, состояние наркозного сна, попытки суицида снотворными или наркотиками, алкогольное опьянение);
      • заболевания органов дыхания (хронический бронхит, эмфизема легких, острый респираторный дистресс-синдром), курение;
      • сопутствующие заболевания, снижающие активность иммунитета (онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекция и др.);
      • негативные ссоциально-бытовые условия жизни, недостаточное питание;
      • длительное нахождение пациента в положении лежа.

      Критерии кодификации

      Современная медицина эволюционирует каждый день, ученые выделяют новые микроорганизмы, открывают новые антибиотики. Классификации болезней тоже претерпевают различные изменения, которые направлены на оптимизацию лечения пациентов, сортировки больных, предупреждения развития осложнений.

      В настоящее время ВОЗ выделяет несколько разновидностей пневмонии у взрослых и детей, основываясь на этиологии возбудителя, локализации процесса, сроках и условиях возникновения, клинических категориях больных.

      Классификация по МКБ-10 (по формам и срокам возникновения)

      1. Внегоспитальная – возникает в домашних условиях или в первые 48 часов пребывания в лечебном учреждении. Протекает сравнительно благоприятно, летальность составляет 10-12%.
      2. Госпитальная (нозокомиальная) – возникает после 48 часов нахождения больного в стационаре либо если больной за предыдущие 3 месяца пребывал на лечении в каком-либо лечебном учреждении в течение 2 и более суток. В современных протоколах Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включает в данную категорию больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией (находящихся на ИВЛ длительное время), а также пациентов с воспалением легких, находящихся на содержании в домах престарелых. Характеризуется высокой степенью тяжести и летальностью до 40%.
      3. Аспирационная пневмония – возникает при проглатывании большого количества содержимого ротоглотки пациентами, пребывающими без сознания, с нарушенным актом глотания и ослабленным кашлевым рефлексом (алкогольное опьянение, эпилепсия, черепно-мозговые травмы, ишемический и геморрагический инсульты и др.). При аспирации желудочного содержимого может возникать химический ожог слизистой оболочки дыхательных путей соляной кислотой. Такое состояние называется химическим пневмонитом.
      4. Пневмонии, развивающиеся на фоне иммунодефицитов, как первичных (аплазия тимуса, синдром Брутона), так и вторичных (ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания).

      Разновидности по возбудителю, степени тяжести и локализации

      Классификация по возбудителю:

      1. Бактериальные – основными возбудителями бывают Streptococcus pneumonia, Staphylococcusaureus, Mycoplasmapneumonia, Haemophilusinfluenza, Chlamydiapneumonia.
      2. Вирусные – зачастую вызываются вирусами гриппа, парагриппа, риновирусами, аденовирусами, респираторно-синцитиальным вирусом. В более редких случаях это могут быть вирусы кори, краснухи, коклюша, цитомегаловирусная инфекция, вирус Эпштейна-Барр.
      3. Грибковые – основными представителями в данной категории являются Candidaalbicans, грибки рода Aspergillus, Pneumocystisjiroveci.
      4. Пневмонии, вызванные простейшими.
      5. Пневмонии, вызванные гельминтами.
      6. Смешанные – данный диагноз бывает чаще всего при бактериально-вирусной ассоциации.

      Формы пневмонии по степени тяжести:

      • легкая;
      • средняя;
      • тяжелая;
      • крайне тяжелая.

      Виды пневмонии по локализации:

      1. Очаговая – в пределах ацинуса и дольки.
      2. Сегментарная, полисегментарная – в пределах одного или нескольких сегментов.
      3. Долевая (устаревший диагноз: крупозное воспаление легких) – в пределах одной доли.
      4. Тотальная, субтотальная – может охватывать все легкое.

      Воспалительный процесс бывает:

      • односторонним;
      • двусторонним.

      Классификация у детей по возбудителю

      1. От рождения до 3 недель – этиологическим агентом воспаления легких (чаще у недоношенных детей) являются стрептококки группы В, грамотрицательные бациллы, цитомегаловирусная инфекция, Listeriamonocytogenes.
      2. От 3 недель до 3 месяцев – в большинстве случаев детей поражает вирусная инфекция (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, метапневмовирус), Streptococcuspneumoniae, Staphylococcusaureus, Bordetellapertussis, Chlamydiatrachomatis (назальное заражение).
      3. От 4 месяцев до 4 лет – в данном возрасте восприимчивость детей возрастает к стрептококкам группы А, Streptococcuspneumoniea, вирусным инфекциям (вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, метапневмовирусы), Mycoplasmapneumoniae (у более взрослых детей).
      4. От 5 до 15 лет – в школьном возрасте у детей пневмонию чаще всего вызывают Streptococcuspneumoniae, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae.

      Клинические категории больных внегоспитальной пневмонией по МКБ-10

      1-я клиническая категория: амбулаторные больные, обычно не требующие госпитализации. Это в большинстве случаев молодые люди без сопутствующих патологий. Возбудителями чаще всего являются респираторные вирусы, Streptococcuspneumoniae и Haemophilusinfluenzae.

      2-я клиническая категория: амбулаторные больные с модифицируемыми факторами риска (сопутствующие нарушения сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, возраст старше 60 лет, дети до 2 лет, неблагоприятные коммунально-бытовые условия), обычно не требуют госпитализации, за исключением отдельно рассматриваемых случаев. Этиологические агенты – те же, что и для предыдущей категории. В этих двух категориях обычно определяется воспаление легких легкой степени тяжести.

      3-я клиническая категория: стационарные больные, требующие круглосуточного наблюдения. Возбудители представляют собой бактериально-вирусные ассоциации, анаэробную инфекцию, Streptococcuspneumoniae, включая резистентные к лекарственным средствам формы. Характерно воспаление легких средней степени тяжести.

      4-я клиническая категория: больные, требующие наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии. Диагностируется воспаление легких тяжелой и крайне-тяжелой степени тяжести. Этиологическую роль играют Pseudomonas sp, аэробная грамотрицательная флора, Streptococcuspneumoniae, включая резистентные к лекарственным средствам формы.

      Формы нозокомиальных воспалений по ВОЗ

      1. Ранние – возникают в период первых 4-5 дней с момента попадания в стационар, имеют относительно благоприятный диагноз, микроорганизмы в основном чувствительны к антибиотикотерапии.
      2. Поздние – появляются после 6 дней нахождения в лечебном учреждении, диагноз в большинстве случаев сомнительный или неблагоприятный, возбудители бывают мультирезистентными к антибиотикам.

      Критерии тяжелого течения заболевания

      1. появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких;
      2. температура свыше 38°С;
      3. бронхиальная гиперсекреция;
      4. Pa O2/Fi O2 ≤ 240;
      5. кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые крепитации, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
      6. лейкопения или лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг (более 10% молодых форм нейтрофилов);
      7. при микроскопии мокроты более 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения.
      Загрузка...

      pneumonija.com

      Пневмония у детей и подростков

      30.04.2009

      д.м.н., проф. Самсыгина Г.А., зав. кафедрой детских болезней № 1 педиатрического факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач России

      Пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной природы, — является старым, давно известным и вечно новым, правильнее сказать обновляющимся, заболеванием. Пневмония характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием дыхательных расстройств и внутриальвеолярной экссудации, а также инфильтративными изменениями на рентгенограммах легких.

      В настоящее время пневмонии принято делить в зависимости от условий их возникновения на внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные). Под внебольничными пневмониями, которые, кстати, преобладают, понимают острое инфекционное заболевание паренхимы легких, развившееся в обычных условиях существования ребенка или подростка. Настоящая статья посвящена проблемам внебольничных пневмоний или, как их принято называть, просто пневмоний, у детей.

      Пневмония встречается в различные возрастные периоды детства с различной частотой. Имеются два пика диагностики пневмонии. Первый и самый высокий пик приходится на ранний детский и дошкольный возраст, когда пневмония диагностируется приблизительно у 40 из 1000 детей. Второй, более низкий, определяется в старшем школьном и подростковом возрасте. Диагноз пневмонии устанавливается приблизительно в 10 случаях на 1000 детей /1, 2/. Такая динамика заболеваемости не случайна. Она отражает критический период развития легочной системы (начинается с 18-месячного возраста ребенка и приходится на возраст 2–3 лет /3/), расширение контактов ребенка с окружающим миром, что способствует инфицированию и, в старшем школьном и подростковом возрасте, совпадает с эндокринологической и иммунологической перестройкой организма подростка.

      Смертность от пневмонии (вместе с гриппом) в Российской Федерации в среднем составляет 13,1 на 100 тыс. населения. Причем наивысшая смертность отмечается в первые четыре года жизни детей (30,4 на 100 тыс. населения), наименьшая (0,8 на 100 тыс. населения) регистрируется в возрасте 10–14 лет. В период второго подъема заболеваемости, т.е. в возрасте 15–19 лет, отмечается некоторое возрастание смертности от пневмонии (до 2,3 на 100 тыс. населения) /4/.

      Согласно клинико-рентгенологическим данным пневмония может поражать долю (долевая), сегмент или сегменты (сегментарная или полисегментарная), альвеолы или группы альвеол (очаговая пневмония), в т.ч. прилежащие к бронхам (бронхопневмония) или интерстициальную ткань (интерстициальная пневмония). Главным образом указанные различия выявляются при рентгенологическом обследовании больных /5, 6, 7/.

      По тяжести течения, степени выраженности поражения легких, проявлениям токсикоза и осложнениям выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии, не осложненные и осложненные. Осложнениями пневмонии могут быть инфекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности, деструкция легочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение в инфекционный процесс плевры с развитием плеврита, эмпиемы, пневмоторакса, возникновение медиастенита и т.д.

      Наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей и подростков являются Streptococcus pneumoniae (в 20–60% случаев); Mycoplasma pneumoniae (в 5–50% случаев); Chlamydia pneumoniae (в 5–15% случаев); Chlamydia trachomatis (в 3–10% случаев); Haemophilus influenzae (в 3–10% случаев); Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.) (в 3–10% случаев); Staphylococcus aureus (в 3–10% случаев); Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burneti и др. (редко). Следует отметить, что этиология пневмоний у детей и подростков тесно связана с возрастом ребенка /7–10/.

      В первые шесть месяцев жизни этиологическая роль пневмококка и гемофильной палочки незначительна, т.к. от матери внутриутробно передаются антитела к этим возбудителям. В этом возрасте E. сoli, K. рneumoniae и S. aureus как причина пневмонии играют ведущую роль. Они обусловливают наиболее тяжелые формы заболевания у детей, осложняющиеся развитием инфекционно-токсического шока и деструкции легких. Другая группа пневмоний в этом возрасте — пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, в основном C. trachomatis, заражение которой происходит от матери или интранатально/антенатально (редко), или в первые дни жизни. Возможно также заражение P. carinii, особенно недоношенных детей.

      Начиная с 6-месячного возраста и до 6–7 лет включительно пневмонии в основном вызываются S. pneumoniae, на который приходится до 60% всех случаев пневмонии. Нередко при этом высевается также безкапсульная гемофильная палочка. H. influenzae тип b выявляется реже, в 7–10% случаев, и обусловливает, как правило, тяжелые пневмонии, осложненные деструкцией легких и плевритом.

      Заболевания, вызванные S. aureus и S. pyogenis, обычно осложняют тяжелые вирусные инфекции, такие как грипп, ветряная оспа, корь, герпетическая инфекция, и не превышают по частоте 2–3%. Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, у детей этого возраста обусловлены в основном M. pneumoniae и C. pneumoniae. Следует отметить, что роль M. pneumoniae как причины пневмонии у детей в последние годы явно возрастает. В основном микоплазменная инфекция начинает диагностироваться на втором-третьем году жизни. C. pneumoniae, как причина пневмонии, выявляется в основном после пяти лет.

      Вирусы могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшее значение имеет респираторно-синтициальный (РС) вирус, который встречается приблизительно в половине случаев заболевания вирусной и вирусно-бактериальной природы; в четверти случаев причиной заболевания являются вирусы парагриппа 3 и 1 типов. Вирусы гриппа А и В и аденовирусы играют небольшую роль. Редко выявляются риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы. Описаны также пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи, ветряной оспы. Следует подчеркнуть, что помимо самостоятельной этиологической значимости, респираторно-вирусная инфекция является у детей раннего и дошкольного возраста практически обязательным фоном для развития бактериального воспаления.

      Этиология пневмоний у детей старше семи лет практически не отличается от таковой у взрослых. Наиболее часто пневмонии вызывают S. pneumoniae (до 35–40% случаев), M. pneumoniae (23–44% всех случаев), C. pneumoniae (15–30% случаев). H. influenzae тип b и такие возбудители, как Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli и др.). S. aureus практически не выявляются.

      Особо стоит сказать о пневмониях у иммунокомпрометированных пациентов /12/. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами, ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом детей пневмония чаще вызывается P. carinii и грибами рода Candida, а также M. avium-intracellare и цитомегаловирусом. При гуморальных иммунодефицитах пневмония чаще вызывается S. pneumoniae, а также стафилококками и энтеробактериями, при нейтропениях — грамотрицательными энтеробактериями и грибами (таблица 1).

      Таблица 1

      Этиология пневмоний у иммунокомпрометированных больных

      Группы больных Патогенны
      Больные с первичным клеточным иммунодефицитом Пневмоцисты Грибы рода Candida
      Больные с первичным гуморальным иммунодефицитом Пневмококк Стафилококки

      Энтеробактерии

      Больные с приобретенным иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные, больные СПИДом) Пневмоцисты Цитомегаловирусы Микобактерии туберкулеза Герпесвирусы

      Грибы рода Candida

      Больные нейтропенией Грамотрицательные энтеробактерии Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium

      В развитии пневмонии у детей и подростков имеют значение два основных пути инфицирования — аспирация секрета ротоглотки и вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Микроаспирация секрета ротоглотки у детей имеет наибольшее значение. Большее значение в механизмах микроаспирации имеет обструкция дыхательных путей, особенно при наличии бронхообструктивного синдрома, столь частого именно у детей раннего и дошкольного возраста. Аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка характерна для новорожденных и детей первых месяцев жизни и происходит во время кормления и/или рвоте и при срыгиваниях.

      Когда микроаспирация/аспирация или вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, происходят на фоне нарушения механизмов неспецифической резистентности организма ребенка, например при ОРВИ, создаются наиболее благоприятные условия для развития пневмонии.

      К клиническим проявлениям пневмонии относятся: одышка, кашель, повышение температуры тела, слабость, нарушение общего состояния ребенка и симптомы интоксикации. Таким образом, диагноз пневмонии следует предполагать, если у ребенка появляется кашель и/или одышка с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до трех месяцев, более 50 в минуту для детей до года, более 40 в минуту для детей до пяти лет, особенно в сочетании с втяжением уступчивых мест грудной клетки и с лихорадкой более 38 °C в течение трех суток и более /12/.

      При физикальном обследовании особое внимание обращают на выявление следующих признаков:

      ●укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого;

      ●локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация при аускультации;

      ●усиление бронхофонии и голосового дрожания (у детей старшего возраста и подростков).

      Перкуторные и аускультативные изменения в легких, а именно укорочение перкуторного звука, ослабление или, наоборот, появление бронхиального дыхания, крепитация или мелкопузырчатые хрипы в легких, определяются в 50–70% случаев /8, 12, 13/. Однако следует помнить, что в раннем детском возрасте, особенно у детей первых месяцев жизни, эти проявления типичны практически для любой острой респираторной инфекции, а физикальные изменения в легких при пневмонии в большинстве случаев (за исключением долевых пневмоний) практически неотличимы от физикальных изменений при бронхиолитах и бронхитах. В большинстве случаев выраженность клинических симптомов зависит от многих факторов, включая тяжесть заболевания, распространенность процесса, возраст ребенка, наличие сопутствующих заболеваний и т.д. Следует отметить, что примерно у 15–25% больных детей физикальные симптомы и кашель могут отсутствовать.

      «Золотым стандартом» диагностики пневмонии является рентгенография органов грудной клетки. Оцениваются следующие критерии, которые к тому же свидетельствуют о тяжести заболевания и помогают в выборе антибактериальной терапии:

      ●размеры инфильтрации легких и ее распространенность;

      ●наличие или отсутствие плеврального выпота;

      ●наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы.

      В последующем при отчетливой положительной динамике клинических проявлений пневмонии необходимости в контрольной рентгенографии как при выписке из стационара, так и при лечении в домашних условиях, нет. Целесообразно проводить контрольную рентгенографию не ранее 4–5 нед от начала заболевания. Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводится только при наличии прогрессирования симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. В случаях осложненного течения пневмонии проводится и обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара.

      Анализ периферической крови необходимо проводить всем больным с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз >10–12·109/л и палочкоядерный сдвиг >10% указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения 25·109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками течения пневмонии.

      Таким образом, рентгенологическими и клинико-лабораторными критериями при постановке диагноза пневмонии являются наличие изменений инфильтративного характера на рентгенограмме в сочетании хотя бы с двумя из нижеперечисленных клинико-лабораторных признаков:

      ●острое лихорадочное начало заболевания (температура тела >38 °C);

      ●кашель;

      ●аускультативные признаки пневмонии;

      ●лейкоцитоз >10–12·109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%.

      Биохимический анализ крови является стандартным методом обследования детей и подростков с тяжелой пневмонией, нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов в крови. Кислотно-щелочное состояние крови также является стандартным методом обследования детей и подростков с тяжелой пневмонией. У детей раннего возраста проводится пульсоксиметрия.

      Этиологический диагноз устанавливается, главным образом, при тяжелых пневмониях. Выполняется посев крови, который дает положительный результат в 10–40% случаев /14/. Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты в первые 7–10 лет жизни. В случаях проведения бронхоскопии микробиологическому исследованию подвергаются аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки. Также возможен посев пунктата плеврального содержимого.

      Для уточнения этиологии заболевания используются и серологические методы исследования. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и в период реконвалесценции, может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Достоверными являются способы выявления антигенов методами латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА, ПЦР и др. Все эти методы, однако, не влияют на выбор тактики лечения и имеют только эпидемиологическую значимость.

      Адаптируя рекомендации Американского торакального общества /15/ по вопросу диагностики пневмонии к особенностям детского и подросткового возраста можно сформулировать следующие основные положения:

      ●диагноз «пневмония» следует предполагать, когда у ребенка или подростка остро появляется кашель и/или одышка, особенно в сочетании с лихорадкой и/или соответствующими аускультативными изменениями в легких и симптомами интоксикации;

      ●критерием диагноза является наличие характерных изменений инфильтративного характера в легких на рентгенограммах органов грудной клетки;

      ●предположение диагноза «пневмония», а тем более его клинико-рентгенологическое обоснование, является показанием к немедленному введению первой дозы антибиотика и определению места лечения пациента;

      ●только после начала антибактериальной терапии и определения места лечения следует сосредоточить усилия на этиологической диагностике.

      Потребность в дифференциальном диагнозе при пневмонии возникает только в сложных случаях. Тогда используют комьютерную томографию, которая обладает в два раза более высокой чувствительностью при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях легких, фибробронхоскопию и другие инструментальные методики.

      Дифференциальный диагноз пневмоний у детей и подростков тесно связан с возрастом ребенка, т.к. определяется особенностями и характером легочной патологии в различные возрастные периоды. Например, в грудном возрасте необходимость в проведении дифференциального диагноза возникает при заболеваниях, трудно поддающихся стандартному лечению. В этих случаях следует помнить, что, во-первых, пневмония может осложнять другую патологию. Во-вторых, клиника дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как аспирация, инородное тело в бронхах, недиагностированные ранее трахеоэзофагеальная фистула, гастроэзофагеальный рефлюкс, пороки развития легкого (долевая эмфизема, колобома), сердца и крупных сосудов, муковисцидоз и дефицит α-антитрипсина.

      У детей второго-третьего годов жизни и более старшего возраста при трудно поддающейся лечению пневмонии следует исключать синдром Картагенера, гемосидероз легких, неспецифический альвеолит, селективный иммунодефицит IgA. Дифференциальный диагноз в этом возрасте основывается на использовании эндоскопического исследования трахеи и бронхов, проведении сцинтиграфии легких, ангиографии, проведении потовой и других проб на муковисцидоз, определении концентрации α1-антитрипсина и др.

      Во всех возрастных группах необходимо исключать диагноз туберкулеза легких.

      У пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме легких необходимо исключить вовлечение легких в основной патологический процесс (например при системных заболеваниях соединительной ткани), а также последствия проводимой терапии (лекарственное поражение легких, лучевой пневмонит и т.д.).

      Лечение пневмонии начинается с определения места лечения и назначения пациенту антибактериальной терапии, в т.ч. при подозрении на пневмонию.

      Показаниями к госпитализации при пневмонии у детей и подростков являются тяжесть заболевания и наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К показателям тяжести заболевания относятся:

      ●возраст ребенка менее двух месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса;

      ●возраст ребенка до трех лет при лобарном характере поражения легких;

      ●поражение двух и более долей легких (вне зависимости от возраста);

      ●наличие плеврального выпота (вне зависимости от возраста).

      К модифицирующим факторам риска относятся:

      ●тяжелые энцефалопатии;

      ●внутриутробная инфекция у детей первого года жизни;

      ●гипотрофия 2–3 степени;

      ●врожденные пороки развития, особенно врожденные пороки сердца и крупных сосудов;

      ●хронические заболевания легких (включая бронхолегочную дисплазию, бронхиальную астму), сердечно-сосудистой системы, почек (нефриты), онкогематологические заболевания;

      ●иммунокомпрометированные пациенты;

      ●невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия проживания, в т.ч. общежития, поселения беженцев, вынужденных переселенцев и т.п., религиозные воззрения родителей и т.п.) и другие модифицирующие факторы социального плана.

      Показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) независимо от наличия или отсутствия у ребенка модифицирующих факторов риска, является подозрение на пневмонию при наличии следующих симптомов:

      ●одышка свыше 80 дыханий в минуту для детей первого года жизни и свыше 60 дыханий в минуту для детей старше года;

      ●втяжение яремной ямки при дыхании ребенка;

      ●стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы);

      ●признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности;

      ●некупируемая гипертермия или прогрессирующая гипотермия;

      ●нарушение сознания, судороги.

      Показанием к госпитализации в хирургическое отделение или в отделение с возможностью оказания адекватной хирургической помощи является развитие легочных осложнений (синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, эмпиема плевры, деструкция легких и т.д.). Следует подчеркнуть, что характер легочных осложнений находится в определенной взаимосвязи с этиологией процесса. Так, метапневмонический плеврит более типичен для пневмококковой этиологии заболевания, а эмпиема плевры — для стафилококковой и клебсиеллезной; деструкция легочной паренхимы без образования булл — для гемофильной инфекции, а образование булл — для стафилококковой (однако прямая корреляция между клинико-рентгенологической картиной и этиологическим фактором отсутствует).

      Незамедлительно начатая при установленном диагнозе пневмонии или при подозрении на нее при тяжелом состоянии ребенка эмпирическая антибактериальная терапия является основным методом лечения пневмонии /5, 7, 8, 12/. Эмпирическое назначение антибактериальных средств обусловливает важность знаний врача об этиологии пневмонии в различном возрасте.

      Показанием к замене антибиотика/антибиотиков является отсутствие клинического эффекта в течение 36–72 ч, а также развитие побочных явлений. Критериями отсутствия эффекта являются следующие симптомы: сохранение температуры тела более 38 °C и/или ухудшение состояния ребенка, и/или нарастание изменений в легких или в плевральной полости; при хламидийной и пневмоцистной пневмониях — нарастание одышки и гипоксемии.

      При наличии факторов риска неблагоприятного прогноза лечение пневмонии проводится по деэскалационному принципу, т.е. начинается с антибиотиков с потенциально максимально широким спектром действия с последующим переходом на антибактериальные препараты более узкого спектра.

      Особенности этиологии пневмонии у детей первых шести месяцев жизни делают препаратами выбора при нетяжелой пневмонии ингибитор-защищенный амоксициллин (амоксициллин + клавуланат) или цефалоспорин I–II поколения (цефуроксим или цефазолин), при тяжелой пневмонии — цефалоспорины III–IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.) в режиме монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

      При пневмонии, протекающей у ребенка до шести месяцев с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери, можно предполагать пневмонию, обусловленную C. trachomatis. В этих случаях целесообразно сразу назначить ребенку макролидный антибиотик (азитромицин, рокситромицин или спирамицин) внутрь.

      У недоношенных детей следует помнить о возможности пневмонии, вызванной P. carinii. При подозрении на пневмоцистоз детям наряду с антибиотиками назначают ко-тримоксазол, а при подтверждении пневмоцистной этиологии пневмонии оставляют только ко-тримоксазол, который ребенок получает не менее трех недель.

      При пневмонии, отягощенной наличием модифицирующих факторов риска или с высоким риском неблагоприятного исхода, препаратами выбора являются ингибитор-защищенный амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III–IV поколения — цефтриаксон, цефотаксим, цефепим в режиме монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания; карбапенемы (имипенем с первого месяца жизни, имипенем и меропинем со второго месяца жизни). При подозрении или при диагностике стафилококковой этиологии заболевания показано назначение линезолида или ванкомицина, в зависимости от тяжести заболевания, отдельно или в комбинации с аминогликозидами.

      Альтернативными препаратами, особенно в случаях развития деструктивных процессов в легких, являются линезолид, ванкомицин, карбапенемы (таблица 2).

      Таблица 2

      Выбор антибактериальных препаратов у детей первых шести месяцев жизни при пневмонии

      Форма пневмонии Препараты выбора Альтернативная терапия
      Нетяжелая типичная пневмония Амоксициллин + клавуланат или цефалоспорины II поколения Цефалоспорины II и III поколения в монотерапии
      Тяжелая типичная пневмония Амоксициллин + клавуланат в комбинации с аминогликозидом или Цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Линезолид или ванкомицин в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами

      Карбапенемы

      Карбапенемы Ванкомицин

      Линезолид

      Атипичная пневмония  Макролидный антибиотик Ко-тримоксазол -

      В возрасте от 6–7 мес до 6–7 лет при выборе стартовой антибактериальной терапии выделяют 3 группы больных:

      ●больные нетяжелой пневмонией, не имеющие модифицирующих факторов риска или имеющие модифицирующие факторы риска социального плана;

      ●больные тяжелой пневмонией и больные, имеющие модифицирующие факторы риска, утяжеляющие прогноз заболевания;

      ●больные тяжелой пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода.

      Больным первой группы — с нетяжелой пневмонией и не имеющих модифицирующих факторов риска — наиболее целесообразно назначение антибактериальных препаратов внутрь. С этой целью могут быть использованы амоксициллин, амоксициллин + клавуланат или цефалоспорин II поколения цефуроксима аксетил. Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжелое состояние ребенка при отказе родителей от госпитализации и другие подобные ситуации) оправдан ступенчатый метод проведения терапии, когда в первые 2–3 дня лечение проводится парентерально, а затем при улучшении или стабилизации состояния больного тот же антибиотик назначают внутрь. С этой целью может быть использован амоксициллин + клавуланат, но он вводится внутривенно, что затруднительно в домашних условиях. Поэтому чаще используется цефуроксим внутримышечно и цефуроксима аксетил внутрь.

      Помимо бета-лактамов лечение может проводиться макролидами. Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки (до 7–10%) у детей этой возрастной группы, из широкого спектра макролидных антибиотиков препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии является только азитромицин, который оказывает воздействие на H. Influenzae. Другие макролидные препараты являются альтернативными препаратами при непереносимости бета-лактамных антибиотиков или при их неэффективности в случае пневмонии, вызванной атипичными возбудителями — М. pneumoniae, C. pneumoniae, что в этом возрасте отмечается довольно редко. Кроме того, при неэффективности препаратов выбора с альтернативной целью используются цефалоспорины III поколения.

      Больным второй группы — тяжелая пневмония и пневмония с наличием модифицирующих факторов риска (за исключением социальных) — показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода введения. Препаратами выбора в зависимости от тяжести и распространенности процесса, характера модифицирующего фактора являются амоксициллин + клавуланат, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим. Альтернативными препаратами при неэффективности стартовой терапии являются цефалоспорины III или IV поколения, в т.ч. в сочетании с аминогликозидами; карбапенемы. Макролиды в этой группе используются редко.

      Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода, тяжелыми гнойно-деструктивными осложнениями показано назначение антибактериальной терапии по деэскалационному принципу, предполагающему использование в качестве стартового препарата линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом или комбинацию гликопептида с аминогликозидом, или цефалоспорина IV поколения с аминогликозидом. Альтернативной терапией является назначение карбапенемов (таблица 3).

      Таблица 3

      Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей (возраст от 6-7 мес до 6-7 лет)

      Форма пневмонии Препарат выбора Альтернативная терапия
      Нетяжелая пневмония Амоксициллин Амоксициллин + клавуланат Цефуроксима аксетил

      Азитромицин

      Цефалоспорины III поколения Макролиды, кроме азитромицина
      Тяжелая пневмония и пневмония при наличии модифицирующих факторов риска Амоксициллин + клавуланат Цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим Цефалоспорины III или IV поколения отдельно или в комбинации с аминогликозидом Карбапенемы
      Тяжелая пневмония с высоким риском неблагоприятного исхода Линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом Ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидом Цефепим отдельно или в комбинации с аминогликозидом Карбапенемы

      При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6–7 лет и подростков выделяют 2 группы пациентов:

      ●с нетяжелой пневмонией;

      ●с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у ребенка или подростка, имеющего модифицирующие факторы риска.

      Антибиотиками выбора для первой группы больных (с нетяжелой пневмонией) являются амоксициллин и амоксициллин + клавуланат или макролиды. Альтернативными антибиотиками являются цефуроксима аксетил или доксициклин, или макролиды, если до этого назначался амоксициллин или амоксициллин + клавуланат. Антибиотиками выбора для больных второй группы с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у детей и подростков, имеющих модифицирующие факторы риска, являются амоксициллин + клавуланат или цефалоспорины II поколения. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины III или IV поколения. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости бета-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной M. pneumoniae и С. Pneumoniae (таблица 4).

      Таблица 4

      Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей и подростков (возраст от 6-7 до 18 лет)

      Форма пневмонии Препарат выбора Альтернативная терапия
      Нетяжелая пневмония Амоксициллин Амоксициллин + клавуланат

      Макролиды

      Макролиды Цефуроксима аксетил

      Доксициклин

      Тяжелая пневмония, пневмония у детей и подростков, имеющих модифицирующие факторы риска Амоксициллин + клавуланат Цефалоспорины II поколения Цефалоспорины III или IV поколения

      При пневмониях у иммунокомпрометированных пациентов эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов III–IV поколения или ванкомицина в сочетании с аминогликозидом, или линезолида в сочетании с аминогликозидом. Затем, по мере уточнения этиологии болезни, или продолжают начатую терапию, например, если пневмония вызвана Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli и др.), S. aureus или S. pneumoniae, или назначают ко-тримоксазол (20 мг на 1 кг массы тела по триметоприму) при выявлении пневмоцистоза, или флуконазол при кандидозе либо амфотерицин В при других микозах. Если пневмония вызвана вирусными агентами, например цитомегаловирусом, назначают ганцикловир, если герпесвирусом — то ацикловир и т.д. (таблица 5).

      Таблица 5

      Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии у иммунодефицитных пациентов

      Характер иммунодефицита Этиология пневмонии Препараты для терапии
      Первичный клеточный иммунодефицит P. carinii Грибы рода Candida Ко-тримоксазол 20 мг/кг массы тела по триметоприму Флуконазол 10–12 мг/кг или амфотерицин B в возрастающих дозах, начиная со 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг
      Первичный гуморальный иммунодефицит Энтеробактерии (K. pneumoniae, E. coli и др.) Стафилококки (S. aureus, epidermidis и др.) Пневмококки Цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Линезолид или ванкомицин в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами

      Амоксициллин+клавуланат в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами

      Приобретенный иммунодефицит (ВИЧ-инфицированные, больные СПИДом) Пневмоцисты Цитомегаловирусы Микобактерии туберкулеза Герпесвирусы

      Грибы рода Candida

      Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму Ганцикловир Рифампицин и другое противотуберкулезное лечение Ацикловир

      Флуконазол 10–12 мг/кг или амфотерицин B в возрастающих дозах, начиная со 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг

      Нейтропения Грамотрицательные энтеробактерии Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium Цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Амфотерицин B в возрастающих дозах, начиная со 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг

      В таблице 6 приведены наиболее часто используемые при пневмонии антибиотики, их дозы, пути и кратность введения.

      Таблица 6

      Дозы наиболее часто применяющихся антибиотиков, пути и кратность их введения

      Антибиотик Доза Путь введения Кратность введения
      Пенициллин и его производные
      Бензилпенициллин 100–150 тыс. ЕД/кг В/м, в/в 3–4 раза в сутки
      Ампициллин 50–100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2–4 г каждые 6 ч В/м, в/в 3–4 раза в сутки
      Амоксициллин 25–50 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 8 ч Внутрь 3 раза в сутки
      Амоксициллин+клавуланат 20–40 мг/кг (по амоксициллину). Детям старше 12 лет при нетяжелой пневмонии по 0,5 г каждые 8 ч или по 1 г (по амоксициллину) каждые 12 ч Внутрь 2–3 раза в сутки
      Амоксициллин+клавуланат 30 мг/кг массы тела (по амоксициллину). Детям старше 12 лет 1 г (по амоксициллину) каждые 8 или 6 ч В/в 2–3 раза в сутки
      Цефалоспорины II поколения
      Цефазолин 60 мг/кг. Детям старше 12 лет 1–2 г каждые 8 ч В/м, в/в 3 раза в сутки
      Цефуроксим натрия 50–100 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,75–1,5 г каждые 8 ч В/м, в/в 3 раза в сутки
      Цефуроксима аксетил 20–30 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 12 ч Внутрь 2 раза в сутки
      Цефалоспорины III поколения
      Цефотаксим 50–100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2 г каждые 8 ч В/м, в/в 3 раза в сутки
      Цефтриаксон 50–75 мг/кг. Детям старше 12 лет 1–2 г 1 раз в сутки В/м, в/в 1 раз в сутки
      Цефтазидим 50–100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2 г каждые 8 ч В/м, в/в 2–3 раза в сутки
      Цефалоспорины IV поколения
      Цефепим 100–150 мг/кг. Детям старше 12 лет 1–2 г каждые 12 ч В/в 3 раза в сутки
      Карбапенемы
      Имипенем 30–60 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,5 г каждые 6 ч В/м, в/в 4 раза в сутки
      Меропенем 30–60 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 8 ч В/м, в/в 3 раза в сутки
      Гликопептиды
      Ванкомицин 40 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 12 ч В/м, в/в 3–4 раза в сутки
      Оксазолидиноны
      Линезолид 10 мг/кг В/м, в/в 3 раза в сутки
      Аминогликозиды
      Гентамицин 5 мг/кг В/м, в/в 2 раза в сутки
      Амикацин 15–30 мг/кг В/м, в/в 2 раза в сутки
      Нетилмицин 5 мг/кг В/м, в/в 2 раза в сутки
      Макролиды
      Эритромицин 40–50 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 6 ч Внутрь 4 раза в сутки
      Спирамицин 15 тыс. Ед/кг. Детям старше 12 лет 500 тыс. Ед каждые 12 ч Внутрь 2 раза в сутки
      Рокситромицин 5–8 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 12 ч Внутрь 2 раза в сутки
      Азитромицин 10 мг/кг в первые сутки, затем 5 мг/кг в сутки в течение 3–5 дней. Детям старше 12 лет по 0,5 г 1 раз в день каждый день Внутрь 1 раз в сутки
      Тетрациклины[*Тетрациклины используются только у детей старше 8 лет*]
      Доксициклин 5 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,5–1 г каждые 8–12 ч Внутрь 2 раза в сутки
      Доксициклин 2,5 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 12 ч В/в 2 раза в сутки

      Длительность курса антибиотиков зависит от их эффективности, тяжести процесса, наличия осложнений пневмонии и преморбидного фона ребенка. Обычная длительность курса составляет 6–10 дней и продолжается 2–3 дня после получения стойкого эффекта. Осложненная и тяжелая пневмонии обычно требуют 2–3-недельного курса антибиотикотерапии. У иммунодефицитных пациентов курс антибактериальных препаратов составляет не менее трех недель, но может быть и более длительным.

      Рекомендации к назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении пневмонии пока находятся в стадии обсуждения. Наиболее изученными являются показания к назначению свежезамороженной плазмы и иммуноглобулина для внутривенного введения. Они показаны в следующих случаях:

      ●возраст детей до двух месяцев;

      ●наличие модифицирующих факторов риска, за исключением социальных;

      ●высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии;

      ●осложненные пневмонии, особенно деструктивные.

      Иммуноглобулины для в/в введения назначаются максимально рано, в 1–2 сут терапии. Вводятся в обычных терапевтических дозах (от 500 до 800 мг/кг), минимум 2–3 раза, ежедневно или через день. При этом желательно достигнуть повышения уровня IgG в крови пациента более 800 мг%. При деструктивных пневмониях показано введение препаратов иммуноглобулинов, содержащих IgG и IgM.

      При лечении пневмонии необходима адекватная гидратация. Но следует помнить, что особенно при парентеральном введении жидкости легко возникает гипергидратация вследствие повышенного выброса антидиуретического гормона. Поэтому при нетяжелых и неосложненных пневмониях предпочтительнее пероральная гидратация в виде употребления соков, чая, минеральной воды и приема регидратантов.

      Показаниями для проведения инфузионной терапии является наличие эксикоза, коллапса, микроциркуляторных расстройств. Объем инфузии не должен превышать 20–30 мл/кг, кроме эксикоза, при котором он может достигать 100–120 мл/кг в зависимости от выраженности эксикоза.

      Противокашлевая терапия занимает большое место в лечении пневмоний, являясь одним из основных направлений симптоматической терапии. Из противокашлевых лекарственных средств препаратами выбора являются муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. Муколитики используют внутрь и в ингаляциях в течение 3–7–10 дней. Это амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин.

      Другим направлением симптоматической терапии является жаропонижающая, которая назначается при фебрильных судорогах и метапневмоническом плеврите, часто осложняющемся выраженной лихорадкой. В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов для детского возраста ограничен парацетамолом и ибупрофеном. При температуре свыше 40 °C используют литическую смесь, которая включает 2,5% раствор аминазина 0,5–1,0 мл и раствор пипольфена 0,5–1,0 мл, вводится смесь в/м или в/в. В тяжелых случаях в смесь включают 10% раствор анальгина — 0,2 мл на 10 кг массы тела.

      Установлено, что стимулирующая, общеукрепляющая и антигистаминная терапия не влияет на исход и продолжительность лечения пневмонии.

      При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3–5 (максимально — 7) дней терапии, затяжном течении, устойчивости к проводимой терапии необходимо расширить круг обследования как в плане выявления необычных возбудителей (C. psittaci, Ps. аerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti), так и в плане выявления других заболеваний легких.

      При неправильном и несвоевременном лечении пневмонии крайне редко и в основном у детей с хроническими заболеваниями легких, такими как муковисцидоз или пороками развития, возможно формирование сегментарного или долевого пневмосклероза и деформаций бронхов в зоне поражения.

      При неблагоприятном исходе, как показали недавно проведенные кооперированные исследования, пневмония, перенесенная в раннем детстве, проявляется персистирующей легочной дисфункцией и формированием хронической легочной патологии во взрослом возрасте /16/. Подавляющее большинство пневмоний в детском возрасте полностью излечивается, хотя этот процесс занимает до 1–2 мес.

      Литература.

      1. Здоровье детей России/ Под редакцией А.А. Баранова.- М., 1999.- С. 66–68, 116–120.

      2. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2001 года/ Эпидемиол. Инфекц. Бол.- М., 2002.- 3.- С. 64.

      3. Клеточная биология легких в норме и при патологии: Рук. для врачей/ Под редакцией В.В. Ерохина, Л.К. Романовой. – М.: Медицина, 2000.- 496 с.

      4. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года).- М.: Минздрав РФ, 2003.- 46 с.

      5. Антибактериальная терапия пневмонии у детей: Пособие для врачей/ В.К. Таточенко, Е.В. Середа, А.М. Федоров и соавт.- М., 2001.

      6. Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Сивая О.В. …Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2001.- Т. 3.- № 4.- С. 355–370.

      7. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Рук. для практикующих врачей в 2 кн./ Под общей редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной.- М.: Литтерра, 2007.- С. 451–168 (Рациональная фармакотерапия: Сер. Руководство для практикующих врачей; Кн. 1).

      8. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста/ Под редакцией Г.А. Самсыгиной.- М.: Миклош, 2006.- С. 187–250.

      9. Buckingham S.C. Incidence and etiologies of complicated pneumonic effusion in children 1996–2001// Pediatr. Infect. Dis. J.- 2003.- 22.- 6.- P. 499–504.

      10. Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children// Pediatr. Infect. Dis. J.- 2000.- 19.- P. 293–296.

      11. Henrickson K.J. …Seminars in Pediatric Infection Diseases, 1998.- V. 9.- № 3 (July).- P. 217–233.

      12. Техническая база для рекомендаций ВОЗ по ведению больных пневмонией детей. Документ WHO/ARI/91/20. Geneva: WHO, 1991.

      13. Таточенко В.К., Самсыгина Г.А., Синопальников А.И., Учайкин В.Ф. Пневмония// Педиатрическая фармакология.- 2006.- Т. 3.- № 3.- С. 38–46; № 4.- С. 22–31.

      14. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l`enfant: etiologie et traitement// Arch. Pediatr.- 2002.- V. 9.- 3.- P. 288–289.

      15. Guidelines for manadegment of adult community — acquired lower respiratory tract infections. European Study on Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee// Eur. Resp. J.- 1998.- 14.- 986–991.

      16. Bush А., Carlsen R.-H., Zach M.S. Growing up with lung disease: the lung in transition to adult life// ERSM- 2002.- P. 189–213.

      www.rlsnet.ru


      Смотрите также