Лобное предлежание плода


Лобное предлежание

Лобное предлежание — подвид лицевого предлежания; это неустойчивая форма (рис. 88). Возникает оно в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задерживается в этом состоянии, так как подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. Причины возникновения лобного предлежания те же, что и переднеголовного и лицевого. Устранение этих причин может привести к изменению лобного предлежания, если головка находится еще во входе в таз и околоплодные воды не отошли. При отхождении вод и вставлении головки большим сегментом последняя фиксируется окончательно в лобном предлежании. Вставиться в лобном предлежании может не только большой величины головка. В литературе имеются указания, что и малая величина плода может способствовать установлению головки в лобном предлежании. Небольшой величины головка вступая лбом, опускается в таз и не встречает условий, способствующих ее сгибанию, как это наблюдается и при родах двойней. Роды в лобном предлежании характеризуются затяжным течением. Общая продолжительность родов в среднем у первородящих составляет 24 ч 51 мин, а у повторнородящих — 13 ч 17 мин. При физиологических родах в затылочном предлежании средняя продолжительность у первородящей 11 ч 54 мин и у повторнородящих — 9 ч 34 мин (В. В. Ермаков, 1954). Только в тех случаях, когда плод малых размеров или роды наступают преждевременно, продолжительность родов при лобном предлежании приближается к норме.

Своеобразность биомеханизма родов и затяжное их течение неблагоприятно сказываются на состоянии матери и плода (см. рис. 93 и 98).

Головка вступает в таз и опускается в его полость лобным швом в поперечном размере или при опускании лобный шов переходит из поперечного размера в косой, причем «крылья носа» направляются к симфизу. Как только верхняя челюсть (точка фиксации) упрется в нижний край лона, начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра. При этом происходит чрезмерное напряжение тканей промежности, так как головка при лобном предлежании должна пройти через таз окружностью, соответствующей челюстно-затылочному ее размеру (planum maxillo-occipitale) и равной 35 см.

Головка вытягивается в направлении малого косого размера. Когда покажется затылочный бугор (вторая точка фиксации), головка начинает разгибаться) причем освобождаются верхняя и нижняя челюсти (рис. 89). Родовая опухоль образуется рано, обычно достигает большой величины, занимает весь лоб и распространяется в одну сторону до глаз и в другую до большого родничка. Течение родов в переднем виде лобного предлежания еще менее благоприятно. Этот вариант лобного предлежания встречается очень редко; точкой фиксации является большой родничок и угол между подбородком и шеей.

Рис. 88. Лобное предлежание. Головка опускается в полость таза.

Рис. 89. Лобное предлежание. Прорезывание головки.

Частота лобных предлежаний невелика. По данным С. П. Виридарского, лобное предлежание встретилось в 0,13%, Д. С. Чапина — в 0,1%, С. С. Холмогорова — в 0,08%, В. П. Михайлова — в 0,11%, 3. Л. Филиппова — в 0,06%, Н. И. Яковлева и О. Шевелевой — в 0,05%, Н. Иванова — в 0,04%, В. В. Ермакова — в 0,026%.

Лобное предлежание встречается преимущественно у повторнородящих в возрасте 20—30 лет. Частота лобных предлежаний возрастает при сужении таза; по данным нашей клиники, сужение таза наблюдалось в 21,1% лобных предлежаний.

Прогноз. Если лицевые предлежания в большинстве случаев не вызывают неблагоприятных последствий ни для матери, ни для плода, то лобное предлежание, напротив, угрожает опасностью обоим. Это зависит, как уже упоминалось, от неблагоприятного вставления головки и прохождения ее через родовой канал плоскостью наибольшего размера.

Вследствие неблагоприятного вставления головки и замедленного продвижения ее по родовому каналу возможны всякие осложнения, как-то: разрывы матки и промежности, свищи и др.

По данным Д. С. Чапина, количество разрывов достигает 25%, а по данным С. С. Холмогорова — 60%.

Заболеваемость и смертность после родов в лобном предлежании довольно высоки (по С. С. Холмогорову — 2,9%, по В. В. Ермакову — 4,9%).

Роды при лобном предлежании неблагоприятны не только для матери, но и для плода. Частые и сильные схватки вызывают нарушение плацентарного кровообращения, что может повлечь за собой асфиксию и смерть плода. Мертворождаемость по С. С. Холмогорову составляет 46,5%, по В. В. Ермакову — 20,4%.

Возможность возникновения указанных осложнений требует от врача бдительности при ведении родов и применения соответствующих профилактических и терапевтических мер.

Распознавание лобного предлежания на основании наружного исследования невозможно, так как отклонение затылка к спинке не столь резко выражено, как при лицевом предлежании.

Диагноз основывается исключительно на данных влагалищного исследования. Если прощупывается лоб с его швом как самая низкая опустившаяся часть головки и ясно ощущаются с одной стороны переносица и надбровные дуги, а с другой — передний угол большого родничка, то, несомненно, имеется лобное предлежание. Ни рот, ни подбородок при исследовании не достигаются.

В сомнительных случаях исследование производится под наркозом всей рукой.

Характерна также форма головки новорожденного (рис. 90).

Рис. 90. Форма головки новорожденного, родившегося в лобном предлежании.

Ведение родов. При лобном предлежании роды оканчиваются самопроизвольно только в 53% случаев; в 47% приходится прибегать к оперативному родоразрешению. Из оперативных методов родоразрешения чаще всего применяется кесарево сечение или наложение акушерских щипцов, реже — поворот на ножки с последующим извлечением плода и крайне редко — краниотомия (перфорация, эксцеребрация) и краниоклазия.

По данным С. С. Холмогорова, число акушерских вмешательств при лобном предлежании достигает 78,72%. По материалам В. П. Михайлова, оперативное родоразрешение при лобных предлежаниях применяется в 76—93% случаев. Таким образом, активное вмешательство при лобном предлежании приходится применять значительно чаще, чем при лицевом. Несмотря на сомнительный прогноз при консервативно-выжидательной тактике ведения родов, мы все же считаем ее целесообразной, так как лобное предлежание неустойчиво — оно возникает в течение родов и нередко самопроизвольно устраняется. По данным В. В. Ермакова, в половине случаев родов при лобном предлежании наблюдается переход его в лицевое и реже — в затылочное предлежание. В отдельных случаях допустимы попытки к исправлению рукой лобного предлежания путем перевода его в лицевое, как, например, советует Г. А. Соловьев, или в затылочное (С. С. Холмогоров). При этом необходимо помнить, что исправление лобного предлежания возможно только в начале родов и при живом плоде, когда лоб не успел плотно фиксироваться во входе в таз и отсутствует резко выраженная степень деформации головки, исключается растяжение нижнего сегмента матки и имеется достаточная степень раскрытия зева. Попытки к исправлению лобного предлежания при больших степенях сужения таза не должны производиться.

В зависимости от поставленной задачи — перевести лобное предлежание в лицевое или, наоборот, в затылочное — производятся соответствующие движения пальцем, введенным в ротик плода.

Наружная рука способствует выполнению данной манипуляции. Наше отношение к этому методу весьма сдержанное. При широком тазе и средней величине плода лобные предлежания не представляют опасности для матери, и только первые два периода родов при этих условиях значительно замедляются.

Оперативное родоразрешение показано лишь там, где естественное родоразрешение невозможно; показания к оперативному вмешательству могут возникнуть не только со стороны матери, но и со стороны плода. Выбор метода родоразрешения должен сообразоваться с особенностями случая (см. роды при лицевом предлежании), при лобном предлежании соответственно имеющимся показаниям и условиям применяются: наложение щипцов, поворот плода на ножку с последующим его извлечением, операция кесарева сечения и перфорация головки плода с последующее краниоклазией. Так, поворот плода на ножку допустим в тех случаях, когда не имеется пространственного несоответствия между величиной головки и размерами таза, при полном открытии зева и подвижности плода.

Поворот не производится в случаях, когда на матке имеется рубец после бывшей операции кесарева сечения, при плоде крупного размера.

www.medical-enc.ru

Лобное предлежание

Распознавание лобного предлежания происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка.

Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки.Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см.Головка резко конфигурируется и с большим трудом проходит в полость малого таза.

Второй момент биомеханизма родов - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику– происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения.

Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).

Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родовпроисходят так же, как при переднеголовном предлежании.

Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Даже, если плод маленький, а размеры таза нормальные, роды сопровождают тяжелые осложнения. Материнская смертность довольно высока, еще выше - смертность плодов и новорожденных.

Лицевое предлежание

Диагноз лицевого предлежания ставят на основании данных наружного исследования и подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.

Первый момент биомеханизма родовв лицевом предлежании -разгибание головки.Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.

Второй момент - внутренний поворот головки.Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туловище плода).

Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки,когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.

Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головкизатылком в сторону позиции.

Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании заднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны. При такой ситуации необходимо произвести кесарево сечение.

studfiles.net

ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ: Лобное предлежание встречается очень редко (0,021—0,026 %). Иногда

Лобное предлежание встречается очень редко (0,021—0,026 %). Иногда лобное предлежание является переходным состоянием от переднего лобного в лицевое.

Диагностика лобного предлежания наружными приемами затруднительна.

Можно лишь предполагать наличие лобного предлежания по высокому стоянию дна матки, наличию угла между затылком и спинкой плода. Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании определяется лобная часть головки плода, можно пальпировать лобный шов, который заканчивается с одной стороны переносицей (пальпируются также надбровные дуги и глазницы), с другой — большим родничком. После рождения по конфигурации головы новорожденного можно подтвердить диагноз лобного вставления. Родовая опухоль, расположенная в области лба, придает головке своеобразный вид пирамиды (рис. 19.4).

Рис. 19.4.

Форма головки новорожденного, родившегося при лобном предлежании

. Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование. Роды при лобном предлежании при нормальных размерах таза (тем более при некотором сужении) и доношенном плоде (а особенно при крупном) невозможны, так как головка должна продвигаться по родовым путям своей наибольшей окружностью. При лобном предлежании нередко возникают признаки клинически узкого таза. Механизм родов (рис. 19.5). Первый момент родов — разгибание в плоскости входа в малый таз. Лобный шов располагается, как правило, в поперечном размере. Ведущей точкой являются лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль. По мере дальнейшего продвижения головки, преимущественно при переходе из плоскости широкой части в узкую, начинается второй момент механизма родов — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости выхода. При этом плод спинкой поворачивается кзади, лобный шов располагается в прямом размере. Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лобкового сочленения, образуя первую точку фиксации. Образование переднего вида при лобном предлежании исключает дальнейшее продвижение плода. Третий момент механизма родов — сгибание головки. Происходит после образования первой точки фиксации; при этом рождаются темя и затылок плода. В результате образуется вторая точка фиксации — подзатылочная ямка, которая упирается в вершину копчика. Четвертый момент — разгибание головки. Как и при заднем виде затылочного предлежания, вокруг образованных точек фиксации происходит разгибание головки, в результате которого головка рождается полностью. Пятый момент — внутренний поворот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других вариантах головного предлежания. Течение беременности и родов. Во время беременности и первого периода родов нередко происходит несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. Во время длительного безводного промежутка может присоединиться инфекция и гипоксия плода. Роды при нормальных размерах таза и доношенной беременности, даже при хорошей родовой деятельности, закончиться не могут. Формируется клинически узкий таз и возникает угроза разрыва матки. Самопроизвольные роды произойдут, если лобное предлежание в процессе родовой деятельности превращается в лицевое или переднеголовное, а также при некрупном плоде и вместительном тазе. В последнем случае роды часто сопровождаются тяжелыми осложнениями (травма плода, родовых путей). Ведение беременности и родов. При подозрении или выявлении лобного предлежания необходима госпитализация для выяснения причин его возникновения и определения тактики родоразрешения. При дородовом излитии вод показано кесарево сечение. В течение первого периода родов при сохраненных водах может измениться положение головки плода. Если этого не происходит или излились воды, показано родоразрешение путем кесарева сечения. Если момент для кесарева сечения упущен, роженица поступила в родильный дом при головке, находящейся в полости малого таза, необходимо исключить угрозу разрыва матки, следить за состоянием плода, не допускать длительного стояния головки в одной плоскости (угроза образования свищей), производить профилактику гипоксии плода, при длительном безводном промежутке — антибактериальную терапию.

При задержке рождения плода, появлении признаков гипоксии требуется немедленное родоразрешение. Возможно наложение акушерских щипцов, однако это не всегда удается. Поэтому в таких случаях чаще приходится производить плодоразрушающую операцию (перфорацию головки) даже при живом плоде. Попытка изменить предлежание при головке, расположенной над входом в малый таз, результата, как правило, не дает.

Источник: Г.М.Савельева, В.И.Кулаков. Акушерство Часть 2. 2000 {original}

med-books.info

Лобное предлежание плода

Лобное предлежание может установиться в конце беременности, но чаще всего это происходит во время родов.

.

Оно является последствием еще большего разгибания головки, чем при переднеголовном предлежании. Очень часто лобное предлежание является состоянием временным и при дальнейшем течении родов превращается или в переднеголовное, или, чаще, в лицевое. Если этого не произошло и головка фиксировалась лбом во входе в таз, образуется лобное вставление. Роды в лобном вставлении встречаются очень редко, в среднем один раз на 2500 родов. В руководимой нами клинике такие роды наблюдались в 0,026% родов (В. В. Ермаков).

В случае лобного предлежания головка плода находится в промежуточном положении между затылочным и лицевым предлежанием. С большим косым размером головки (13 см у доношенного плода) это наиболее неблагоприятное из всех разгибательных предлежаний. Частота встречаемости — 1:1000-2000 родов.

Возможные причины лобного предлежания в целом те же, что и у лицевого, хотя распространенность пороков развития при лобном предлежании меньше, чем при лицевом. В ряде случаев причиной является несоответствие размеров головки размерам таза. В подобной ситуации головка доношенного плода постепенно разгибается, затылочное предлежание переходит в переднеголовное или лобное.

Распознавание лобного предлежания путем наружного исследования трудно, так как затылок не настолько отогнут кзади, чтобы можно было прощупать снаружи углубление между ним и спинкой плода. При влагалищном исследовании распознавание значительно облегчается.

Убедиться после рождения плода в том, что роды протекали в лобном вставлении, можно по внешнему виду головки: она напоминает собой пирамиду и в профиль имеет вид треугольника с закругленной вершиной, образуемой клиновидно вытянутым   вперед   лбом.   Родовая опухоль имеется на лбу и расположена на всем его протяжении от переносицы до большого родничка.

Предсказание при лобном вставлении всегда сомнительное. Материнская заболеваемость и смертность после таких родов, особенно если они велись неправильно, довольно высоки. Еще выше смертность плодов и новорожденных.

Биомеханизм родов. Биомеханизм родов начинается во входе в таз разгибанием головки (первый момент). Головка, долго задержавшаяся в верхнем отделе таза, вытягивается вниз лбом в виде клина. Этим достигается некоторое соответствие между головкой и родовым каналом. В таких случаях биомеханизм родов может получить свое дальнейшее развитие — головка доходит до тазового дна. Очень редко головка поворачивается затылком кпереди. В таком случае даже при прочих благоприятных условиях, например при небольшом плоде или широком тазе, дальнейшее продвижение головки прекращается.

Врезавшись в половую щель, головка сгибается — это третий момент биомеханизма родов.

Диагностика

Диагноз лобного предлежания до начала родовой деятельности ставят довольно редко. При влагалищном исследовании определяются следующие анатомические структуры: корень носа, надбровные дуги, большой родничок. В некоторых случаях формируется родовая опухоль и предлежащие структуры конфигурируются, что затрудняет определение анатомических маркеров. Но обычно, несмотря на наличие отека, надбровные дуги и корень носа можно распознать.

Течение родов

Самопроизвольные роды в 40% бывают, когда лобное предлежание превращается в лицевое или переднеголовное вставление или же имеется благоприятное сочетание небольшого плода и нормального таза. Даже в таких благоприятных случаях роды сопровождаются тяжелыми осложнениями.

Сюда относится инфекция у роженицы (эндометрит в родах с его последствиями), ущемление мягких тканей матери, некроз и образование мочеполовых и кишечнополовых свищей, обширные разрывы промежности и тазового дна, разрывы шейки и нижнего сегмента матки, разрывы сочленений таза. Очень часты случаи внутриутробной смерти плода или рождение его в тяжелом состоянии вследствие внутричерепной травмы.

Тактика ведение родов

Если при лобном предлежании размеры плода небольшие, а таз относительно емкий, возможно родоразрешение через естественным путем. Но обычно у доношенного плода соответствующий размер головки большой и роды через естественные родовые пути невозможны, за исключением случаев очень крупных размеров таза. Альтернативным методом родоразрешения является попытка разгибания головки плода в лицевое предлежание. В современном акушерстве ни одну из указанных методик не считают приемлемой, в подавляющем большинстве случаев при лобном предлежании выполняют кесарево сечение.

При нормальном тазе и нормальной головке операцией выбора может быть поворот плода на ножку, если для производства этой операции имеются надлежащие условия: хорошая подвижность плода, полное или почти полное раскрытие маточного зева, отсутствие рубца на матке и др. Крупный плод при суженном тазе или при других серьезных осложнепнях, особенно если они имеют место у «старой» первородящей, служит показанием к кесареву сечению.

Вопрос о кесаревом сечении может быть поставлен и при отсутствии осложняющих лобное вставление обстоятельств, если наблюдением установлено, что головка при отошедших водах не совершает дальнейшего разгибания и не переходит в лицевое вставление или, наоборот, не сгибается с переходом в переднеголовное вставление.

Если благоприятный момент для кесарева сечения упущен, приходится вести роды выжидательно. При этом необходимо следить за тем, чтобы не упустить ранние признаки инфекции, некроза мягких тканей, угрожающего разрыва матки, асфиксии плода и других осложнений. Одновременно вводят антибиотики и проводят меры профилактики асфиксии плода. В случае появления признаков этих или других осложнений, требующих немедленного окончания родов, прибегают к оперативному родоразрешению.

Наложение полостных и даже выходных щипцов на головку при лобном ее вставлении является трудной операцией и далеко не всегда удается.

Если лоб не успел еще плотно вставиться во вход, может быть произведена попытка ручного исправления лобного предлежания в лицевое (по методу Г. А. Соловьева) или в затылочное (по методу С. С. Холмогорова). Для этого во время влагалищного исследования вводят палец в рот плода и производят разгибание головки (Г. А. Соловьев) или ее сгибание (С. С. Холмогоров). Этим приемом предотвращают переход лобного предлежания в лобное вставление, заменяя его более благоприятными положениями головки плода.

www.sweli.ru

Переднеголовное предлежание плода - Умный доктор

Разгибательные предлежания головки плода — акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.

КОД ПО МКБ-10O32.3 Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота возникновения разгибательных предлежаний головки составляет 0,5–1% случаев всех родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени разгибания головки различают следующие варианты разгибательного предлежания:·переднеголовное предлежание;·лобное предлежание;

·лицевое предлежание (рис. 52-1).

Рис. 52-1. Разгибательное предлежание головки плода.А — переднеголовное; Б — лобное; В — лицевое.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития разгибательных предлежаний:·снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;·узкий таз (особенно плоский);·снижение тонуса мускулатуры тазового дна;·малые или чрезмерно большие размеры плода;·снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;·боковое смещение матки;·опухоль щитовидной железы плода;·тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода;

·короткость пуповины.

Переднеголовное предлежание

Распознавание переднеголовного предлежания основано на данных влагалищного исследования: можно одновременно прощупать большой и малый роднички головки, которые расположены на одном уровне, либо большой родничок ниже малого. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере.

Вид (передний, задний) определяют по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.

Диагностика переднеголовного предлежания основана на следующих отличиях от заднего вида затылочного предлежания:

·при переднеголовном предлежании можно прощупать большой и малый роднички, часто большой родничок стоит ниже малого, а при заднем виде затылочного вставления прощупывается только малый родничок, иногда и задний угол большого родничка;·при переднеголовном предлежании точки фиксации при прорезывании головки — надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного вставления — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки;

·родовая опухоль расположена в области большого родничка (башенная головка).

Лобное предлежание

Лобное предлежание — переходное от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев), опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном вставлении.

Диагностика лобного предлежания основана на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования.

Сердцебиение плода можно прослушать со стороны грудной поверхности плода.

При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — угол между спинкой плода и затылком; эти данные дают основание для предположения о лобном предлежании.

Достоверный диагноз может быть поставлен лишь при УЗИ и влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги, глазницы, переносицу; рот и подбородок не удаётся прощупать.

Лицевое предлежание

Лицевое предлежание — довольно частый вариант разгибательных головных предлежаний плода, крайняя степень разгибания головки.

Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например, при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз возникает лобное предлежание, которое по мере опускания и разгибания головки превращается в лицевое.

Проводная точка — подбородок. Большинство авторов определяют вид плода по расположению спинки, некоторые авторы определяют вид плода по подбородку.

Диагностика лицевого предлежания основана на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой — ямку между затылком и спинкой.

Сердцебиение плода лучше слышно со стороны груди, а не со стороны спинки плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором можно определить подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов.

При значительном отёке лица возникает опасность ошибочного диаг- ноза ягодичного предлежания.

Дифференциальная диагностика основана на определении положения костных образований. При лицевом предлежании можно прощупать подбородок, надбровные дуги, верхнюю часть глазницы. При ягодичном предлежании пальпируют копчик, крестец, седалищные бугры.

Исследование следует производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы; введение исследующего пальца в рот плода нежелательно, так как это связано с опасностью преждевременного рефлекторного начала дыхательных движений.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Первый период срочных родов. Переднеголовное предлежание. Раннее излитие околоплодных вод.·Второй период срочных родов. Лицевое предлежание головки плода. Угроза разрыва промежности.

Механизм родов при переднеголовном предлежании

Механизм родов при переднеголовном предлежании состоит из пяти элементов. Первый момент родов — вместо сгибания головки происходит незначительное разгибание. Второй момент — по мере опускания головки в полость таза происходит внутренний поворот, кпереди обращён большой родничок.

На тазовом дне сагиттальный шов стоит в прямом размере, лоб обращён к симфизу, затылок — к копчику. Третий момент — сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми из половой щели рождается область большого родничка и соседние участки теменных костей.

После выхождения из под лобковой дуги лобных бугров происходит фиксация головки областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги (рис. 52-2) и сгибание, над промежностью рождаются теменные бугры.

Четвёртый момент — головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, из под лобка освобождается лицо и подбородок (рис. 52-3). Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода — происходит так же, как и при затылочном предлежании (табл. 52-1).

Рис. 52-2. Прорезывание головки при переднеголовном предлежании. Первая точка фиксации — область переносицы; сгибание головки.

Рис. 52-3. Разгибание головки при переднеголовном предлежании.

Проводная точка при переднеголовном предлежании — большой родничок. При прорезывании головки возникают две точки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру головки плода.

Таблица 52-1. Механизм родов при разгибательных предлежаниях

Критерии Переднеголовное Лобное Лицевое
1-й момент Умеренное разгибание головки Сильное разгибание головки Максимальное разгибание головки
2-й момент Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую с образованием заднего вида Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую Внутренний поворот головки с образованием заднего вида
3-й момент Сгибание головки Сгибание головки Сгибание головки
4-й момент Разгибание головки Разгибание головки
5-й момент Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки
Проводная точка Большой родничок Лоб Подбородок
Точка фиксации Переносица — нижний внутренний край лонного сочленения;затылочный бугор — верхушка копчика Верхняя челюсть — нижний внутренний край лонного сочленения,затылочный бугор — верхушка копчика Подъязычная кость — нижний внутренний край лонного сочленения
Размер, которым рождается головка Прямой — 12 см Верхняя челюсть + затылочный бугор — 12,5–13 см Вертикальный — 9,5 см
Родовая опухоль В области большого родничка В области лба В области подбородка
Форма головы Башенная Треугольная Нестандартная

Механизм родов при лобном предлежании

Механизм родов при лобном предлежании состоит из следующих этапов. В первый момент во входе в таз происходит разгибание головки, расположенной лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Во второй момент родов, опустившись на дно таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид).

При врезывании из половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени (рис. 52-4).

Далее последовательно возникают две точки фиксации: вначале под лобковой дугой областью верхней челюсти, головка слегка сгибается, происходит рождение затылка (третий момент механизма родов), затем область затылка фиксируется над промежностью, происходит лёгкое разгибание головки и рождение нижней части лица и подбородка (четвёртый момент механизма родов).

Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент механизма родов) происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Рис. 52-4. Врезывание головки при лобном предлежании.

Проводная точка при лобном предлежании — лоб; при прорезывании головки возникают две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Головка при лобном предлежании проходит плоскости таза большим косым размером и рождается окружностью, которая проходит через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль образуется на лбу.

Механизм родов при лицевом предлежании

Механизм родов при лицевом предлежании включает следующие моменты. Во входе в таз происходит разгибание головки (первый момент механизма родов). Лицевая линия (идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку) стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом размере.

Опускаясь в полость таза (второй момент механизма родов), головка совершает внутренний поворот, на тазовом дне происходит поворот головки подбородком кпереди (третий момент механизма родов, рис. 52-5). Из половой щели первым показывается отёчный рот с синюшными толстыми губами. Под лобком фиксируется область подъязычной кости (рис.

52-6), при сильном растяжении промежности прорезывается лоб, темя и затылок (четвёртый момент механизма родов); т.е. головка совершает сгибание. Окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру (от макушки до подъязычной кости).

Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент механизма родов) происходят так же, как и при затылочном предлежании. Отмечают сильную отёчность щеки (больше на одной стороне), носа, губ, иногда кровоподтёки (рис. 52-7). Новорождённый в первые дни лежит с разогнутой головкой.

Рис. 52-5. Лицевое предлежание, внутренний поворот головки подбородком кпереди (происходит на тазовом дне).

Рис. 52-6. Лицевое предлежание, врезывание личика.

Рис. 52-7. Конфигурация головки при лицевом предлежании.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Течение родов при переднеголовном предлежании имеет следующие особенности: второй период затягивается, что влечёт за собой опасность гипоксии и травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрыву промежности.

При переднеголовном предлежании плода возможно выжидательное ведение родов, но данное состояние считают относительным показанием для операции КС.

При обнаружении признаков ухудшения оксигенации плода осуществляют лечение гипоксии, а при наличии условий и показаний для родоразрешения накладывают акушерские щипцы (данную операцию выполняет высококвалифицированный врач). При тракциях необходимо строго следовать механизму родов.

При лобном предлежании роды протекают длительно, очень часто возникают травмы у матери (мочеполовые свищи, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма). Ввиду опасности указанных осложнений лобное предлежание — абсолютное показание для оперативного родоразрешения (КС). При внутриутробной гибели плода производят плодоразрушающую операцию (краниотомия).

При лицевом предлежании средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затылочном; частота случаев несвоевременного излития вод повышена в 2 раза. В связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов. Роды при переднем виде лицевого предлежания невозможны, так как резко разогнутая головка не может пройти через таз.

Роды при переднем виде лицевого предлежания обычно ведут консервативно; в 90–95% случаев роды проходят самостоятельно. В начале родов роженицу следует уложить на тот бок, к которому обращён подбородок плода.

При переднем виде лицевого предлежания, если головка не фиксирована во входе в таз, производят КС; если головка опустилась в полость таза и плод погиб, показана плодоразрушающая операция (краниотомия).

Источник: http://www.MedSecret.net/akusherstvo/patologicheskie-rody/410-rody-pri-razgibatelnyh-predlezhanijah-golovki-ploda

Переднеголовное, лицевое и лобное предлежания плода

Лобное, переднеголовное и лицевое предлежания эмбриона еще именуются разгибательными. Одновременно они возникают лишь в 0,5-1% ситуаций.

Причины разгибательного предлежания плода

Образование указанного предлежания вызвано спецификой организмов зародыша и будущей мамы. По этой причине предлежащая часть эмбриона неправильно располагается над отверстием в малый таз.

Материнские причины следующие:

  • матка отягощена многоплодным вынашиванием, неоднократными родами, избытком амниотической жидкости;
  • матка имеет неправильную форму (форму седла, наличие двух рогов);
  • наличие перегородки в маточной полости;
  • опухоль доброкачественная.

К эмбриональным причинам относятся такие:

  • небольшие или очень крупные габариты головки зародыша (недоношенный эмбрион, уменьшенный череп, водянка головного мозга, отсутствие некоторых отделов головного мозга);
  • опухоли шеи и щитовидной железы.

Разогнутая головка зародыша зачастую имеет место при клиническом несоответствии габаритов головы и таза. Несоответствие же возможно в случае узких тазов, больших эмбрионов, опухолей костей и мягких тканей малого таза.

Биологический механизм родов при всех разновидностях разгибательного предлежания обладает общими особенностями: роды при всех разновидностях разгибательного вставления возможны лишь в случае образования заднего вида.

Это имеет огромное значение при родах в случае лицевого вставления.

Процесс родов – очень ответственный как для мамы, так и для малыша. Головное предлежание плода считается предпочтительным, однако не всегда оно позволяет родить естественным путем.

А теперь остановимся на этом подробнее.

 Что такое «головное предлежание плода»?

Головное предлежание плода диагностируется в 95% беременностей. Так называют положение плода в матке, когда его голова находится в нижней части живота (в тазу матери), а туловище и ноги – в верхней. Именно такое положение является наиболее благоприятным для нормального протекания родов.

Крайне желательно, чтобы малыш находился именно в головном предлежании – такие роды для матери и ребенка продут максимально легко. Однако здесь имеет значение конкретное расположение ребенка, а именно его головки. В некоторых случаях даже при головном предлежании женщине рекомендуют сделать плановое кесарево сечение или даже прибегают к нему в экстренном порядке во время родов.

Головка является самой крупной частью тела ребенка, поэтому такое значение уделяется ее положения относительно родовых путей.

Когда она обращена к внутреннему зеву матки, диагностируют головное предлежание.

Выполняя саму трудную работу и подвигаясь по половым путям, головка освобождает достаточно места для плечиков и остального тела малыша, которые с легкостью проскальзывают по влагалищу во время родов.

Большинство мам обоснованно переживают за положение плода в матке, однако начинают делать это слишком рано. Гинеколог по УЗИ определяет положение плода, чтобы иметь представление о том, как протекает беременность и к чему готовится малыш.

Однако до 30 недели беременности это не имеет существенного значения, так как размеры ребенка еще позволяют ему активно переворачиваться и кувыркаться в матке. В этот период тазовое предлежание легко может перейти в головное, и наоборот.

Ближе к родам, приблизительно после 32-35 недели, малыш увеличивается в размерах и занимает практически всю полость детородного органа. В 90% случаев на этих неделях он занимает окончательное положение в утробе матери, в котором будет готовиться к появлению на свет. Вероятность разворота плода остается, однако она очень мала.

Если малыш лежит неправильно можно постараться изменить положение плода, например, с тазового предлежания на головное. Делать это можно только после разрешения гинеколога и с помощью специальный упражнений.

Всего в акушерстве различают три вида предлежания плода:

  • головное – желательное и максимально безопасное;
  • тазовое – естественные роды возможны, но часто сопровождаются травмами для матери;
  • поперечное – обычно требует кесарева сечения.

Варианты головного предлежания

Как мы уже говорили, не всегда головное предлежание является безопасным и правильным. Различают следующие типы положения малыша, при которых он расположен головкой вниз, но имеет некоторые отличительные особенности:

  1. Наиболее оптимальным, по мнению гинекологов и акушеров, считается сгибательное затылочное положение. В этом случае, ребенок продвигается по родовым путям малым родничком. Первым на свет появляется затылок – таким образом проходит 90% всех естественных родов. Остальные случаи головного предлежания относятся к разгибательным степеням головки и затрудняют роды. Степень определяется, в зависимости от отклонения головки от грудной клетки.
  2. Переднеголовное предлежание или 1 степень отклонения головки. Очень похожа на затылочное положение, однако голова при этом не прижимается к груди. Ребенок идет по родовым путям областью большого родничка. При опытном гинекологи подобные роды, в большинстве случаев, заканчиваются без осложнений, однако риск травматизма для ребенка и матери выше, чем при затылочном предлежании. Часто бывает, что роды носят затяжной характер, поэтому врачам приходится принимать меры для предупреждения гипоксии плода.
  3. Лобное предлежание или вторая степень разгибания головки. Ниже всего в тазовую область опущен лоб ребенка. При этом голова немного отклонена назад. Через родовые пути ребенок также пойдет лбом вперед, что опасно для жизни малыша. При таком типе предлежания естественные роды невозможны и женщине делают кесарево сечение.
  4. Лицевое предлежание или третья степень разгибания головки. Ребенок расположен лицом к шейке матки. Его голова максимально отклонена от грудной клетки и вывернута назад. Считается что естественные роды возможны, если это позволяют размеры плода и таза женщины, однако чаще врачи предпочитают прибегнуть к кесареву сечению. Через родовые пути головка буде подвигаться подбородком вперед.

Положение ребенка также классифицируют относительно того, к какой стенке матки повернут малыш. Если его спина находится возле левой стенки матки, это называется первой позицией, если возле правой – второй позицией.

Разгибательные варианты встречаются редко. О положении головки плода известно до родов, так как таких пациентов регулярно проверяют на аппарате УЗИ. Несмотря на многие преимущества естественных родов, женщине лучше довериться доктору и согласиться с решением, которое он озвучит, относительно способа родоразрешения.

Причинами неправильного предлежания плода могут быть гинекологические заболевания матери, узкий таз, миома, особенности крепления плаценты, наследственность. Как  правило, предсказать расположение плода заранее невозможно, поэтому причинам в этом вопросе уделяют мало внимания.

Кроме разгибательных вариантов головного предлежания, опасным считается опускание головки в таз раньше 37 недели. Это свидетельствует о готовности малыша к родам, которые в этот период будут преждевременными, или об угрозе выкидыша. В этом случае женщине рекомендуется принять меры для сохранения беременности до предполагаемого срока ПДР. Для этого нужно:

  • исключить физическую активность и половые контакты;
  • носить бандаж для поддержания матки;
  • исключить горячие ванны;
  • стараться больше лежать и меньше нервничать.

Диагностика

Предлежание плода определяет акушер-гинеколог. Обычно это проводится с 28 недели беременности, однако до 35 недели результаты осмотра носят предположительный характер.

Чтобы определить положение плода, доктор располагает раскрытую ладонь правой руки над верхней лобковой костью и ощупывает предлежащую часть плода.

Головка пальпируется как плотная округлая часть, которая подвижна в окружающих ее водах.

На осмотре врач обязательно слушает сердцебиение плода выше пупка матери, а также может сделать УЗИ. Ультразвуковая диагностика – наиболее информативный метод, показывающий расположение ребенка в утробе матери. 3D-изображение позволяет увидеть не только тип предлежания, но и его вариации – насколько разогнута головка, или в какую сторону повернут малыш.

Тактика родов при головном предлежании

Наилучшим положением для легких и безопасных родов считается головное затылочное предлежание, где макушка повернута кпереди. При таком положении роды имеют благоприятный исход, так как происходят в соответствии с природными параметрами таза матери и размеров плода.

При затылочном типе предлежания подбородок малыша прижимается к грудной клетке, а малый родничок повернут в направлении родовых путей. Именно такое сгибание головки делает ее размер немного меньшим, что облегчает прохождение плода во время родов. Двигаясь вперед, малыш совершает вращательные движения.

Внутри родовых путей затылочная часть обращается к лонному сочленению, а лицо – к крестцу. На момент прорезывания и выхода ребенок еще раз переворачивается и разгибает голову. Таким образом, малыш как бы проталкивает себе выход усилием головы и шеи, при этом лицо повернуто к бедру матери.

После головки ожидается плечевой пояс, туловище и ножки.

Если первоначальное положение было заднее (затылок обращен к крестцу матери), поступательные движения в родовых путях могут быть более длительными.

Здесь доктор должен следить, чтобы у ребенка не возникла асфиксия, а у матери – слабость родовой деятельности.

Если есть подозрения на подобные опасные состояния, врач может принять решение об искусственной стимуляции или использовании акушерских щипцов.

При переднеголовном предлежании тактика родов похожа на предыдущую и больше носит выжидательный характер.

При лобном расположении ребенка прогноз естественных родов чаще неблагоприятный – высока вероятность разрывов у матери, образования свищей, гибели или асфиксии плода. Роженице показано кесарево сечение.

При лицевом предлежании роды нужно вести выжидательно, тщательно оценивая динамику родовой деятельности, состояние роженицы и сердцебиение плода. В большинстве случаев, перед родоразрешением врач принимает решение в пользу кесарева сечения.

Упражнения для головного предлежания плода

Расположение плода перед началом родовой деятельности матери очень важно и влияет на здоровье как малыша, так и самой женщины. Если плод лежит неправильно, а время для переворота еще есть, можно попытаться изменить ситуацию.

Известны случаи, когда мамы разговаривали с малышом, просили его перевернуться и получали желаемое. Кроме этого, специалисты рекомендуют делать некоторые упражнения, которые способствуют перевороту малыша.

Выполнять их нужно после 32 недели беременности.

  1. Полежите на боку около 10 минут. Затем перевернитесь на другой бок и лежите на нем еще 10 минут. Повторяйте упражнение трижды в день.
  2. Займите положение на четвереньках и упритесь на локти. Стойте так около 20 минут. Повторяйте упражнение дважды в день.
  3. Было замечено, что плавание способствует развороту малыша головкой вниз. Кроме того, вода снимает нагрузку с позвоночника и улучшает самочувствие мамы.

Вышеописанные упражнения стимулируют двигательную активность ребенка, что заставляет его перевернуться в правильное положение. Существуют также и противопоказания к подобным занятиям, поэтому перед началом тренировок нужно обязательно получить разрешение у акушера-гинеколога.

Источник: http://zdorrov.com/beremennost/golovnoe-predlezhanie-ploda.html

Поделиться:

Нет комментариев

udoktor.ru

Лобное предлежание. История болезни

Анамнез. Росла и развивалась здоровым ребенком. В детстве перенесла коклюш и корь, 3 года назад — аппендэктомию. Менструации с 13 лет, установились через полгода, по 4—5 дней, через 28—30 дней, умеренные, болезненные 1з первые дни. Последняя менструация — 7.03.1985 г. Замужем с 22 лет, брак первый. .Мужу 36 лет, здоров. Гинекологических заболеваний не было.Было две беременности: первая закончилась самопроизвольными родами доношенным плодом (в родах отмечалась слабость схваток, ребенок извлечен с помощью акушерских щипцов, в асфиксии, оживлен), вторая - самопроизвольным абортом без осложнений.

Течение данной беременности. Настоящая беременность — третья, протекала без осложнений. Первое шевеление плода женщина отметила в конце июля (точной даты не помнит). Систематически посещала женскую консультацию, в последний раз — 2 нед назад. Прошла 5 занятий по физиопеихопрофилактике. Схватки начались за 4 ч до поступления женщины в родильный дом, воды отошли по дороге.

Общее и акушерское обследование. Состояние при поступлении удовлетворительное. Правильного телосложения. Температура тела 36,8° С. Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт.ст. Живот овоидной формы, отеков нет. Со стороны сердца и легких патологических изменений не обнаружено. Язык чистый, влажный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Моча при кипячении прозрачная. Окружность живота на уровне пупка 98 см, высота стояния дна матки над лоном 37 см. Положение плода продольное, Позиция. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода 132 в минуту, ясное, ритмичное, справа ниже пупка. Схватки через 4—5 мин, по 30—40 сек. Размеры таза: 24, 28, 30, 18. Индекс Соловьева 13 см.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки почти сглажена, края ее несколько толстоваты, открытие, на 4 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка, высоко над входом в малый таз. С большим трудом удалось найти шов на головке, находящийся в поперечном размере входа в таз. Справа определяется передний угол большого родничка, слева — корень носа. Мыс достигается, диагональная конъюгата 12 см. Подтекают светлые воды в умеренном количестве.

Было решено придерживаться выжидательной тактики родов, тщательно следя за характером родовой деятельности, сердцебиением плода и продвижением предлежающнй части. Проведена профилактика гипоксии плода.Через 7 ч после поступления у роженицы появилось желание тужиться. Головка плода плотно прижалась ко входу в малый таз. Нижний маточный сегмент безболезненный. Признак Вастена вровень. Сердцебиение плода в пределах 134—140 в минуту, ясное, ритмичное. Воды светлые. Женщина самостоятельно мочилась час назад.

При повторном влагалищном исследовании обнаружено, что шейка матки сглажена, открытие почти полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. В центре последнего определяется лоб с умеренно выраженной родовой опухолью, справа — передний угол большого родничка, слева — надбровные дуги и корень носа.

У роженицы возникла сложная акушерская ситуация. Преждевременные роды (на 36-й неделе беременности) при наличии общеравномерносуженного таза I степени и раннего излития околоплодных вод осложнились лобным предле-жанием плода. Следует подчеркнуть, что лобное предлежание способствовало развитию в родах признаков клинического несоответствия между размерами головки и таза (клинически узкий таз). Поэтому важно в первую очередь остановиться на вопросах, связанных с образованием лобного предлежания плода, а затем определить акушерскую тактику.Лобное предлежание — весьма опасная форма акушерской патологии, при которой к родам большинства рожениц при отсутствии своевременной медицинской помощи могут присоединиться тяжелые осложнения.Этиология лобного предлежания изучена недостаточно. Прежде всего нужно выяснить, когда возникла эта аномалия — уже в конце беременности (первичная) или во время родов (вторичная). В. С. Груздев (1938) считал, что в редких случаях разгибание головки может наступить уже во время беременности, когда врожденный зоб или опухоли шеи плода делают невозможным приближение подбородка к груди.Образованию лобного предлежания во время беременности может также способствовать ручка, запрокинутая за головку плода, что наблюдается редко. Чаще лобное предлежание развивается вторично, когда головка начинает вступать во вход в малый таз. Если затылок вследствие какой-либо причины задерживается в своем поступательном движении, может начаться процесс разгибания головки, который проходит последовательно ряд стадий — переднеголовное пред-лежание (I), лобное (II) и лицевое (III стадия) и может быть прерван в любой момент, однако II степень его наблюдается реже.Фиксирование головки в лобном предлежании вызывается рядом факторов. К их числу в первую очередь следует отнести узкий таз. В. С. Груздев сужение таза считал важнейшей причиной лобного предлежания. По данным Н. 3. Иванова (1949), лобное предлежание при общесуженных и плоских тазах встречается значительно чаще, чем при нормальных. При суженном тазе головка в конце беременности не вступает во вход таза, как это обычно бывает при нормальном тазе, и, кроме того, матка нередко отклоняется вперед, что в свою очередь предрасполагает к разгибательным предлежаниям.Особенно благоприятны условия для образования лобного предлежания при плоских тазах, поскольку биомеханизму родов в этих случаях свойственно разгибание головки. Лобное предлежание чаще возникает при родах крупным плодом, сопровождающихся почти всегда признаками клинически узкого таза.Уменьшенные размеры малого таза также могут способствовать установлению головки в лобном предлежании. Поэтому при родах недоношенным плодом, если со стороны таза не встречается существенных препятствий, головка может проходить все плоскости таза в том предлежании, в котором она находилась в плоскости входа.Среди причин, вызывающих лобное предлежание, следует указать на многоводие, при котором, как известно, почти всегда отмечается большая подвижность плода я головки, обусловливающая разогнутое положение предлежащей части.И. И. Яковлев впервые подчеркнул значение длины пуповины в этиологии лобного предлежания. Абсолютно и относительно короткая пуповина может препятствовать дальнейшему разгибанию головки, в связи с чем лобное предлежание приобретает стойкий характер.Таким образом, причины лобного предлежания различны. У данной больной оно, по-видимому, связано с наличием узкого таза.Лобные предлежания встречаются в 0,02—0,1 % от всех родов чаще у повторнородящих, чем у первородящих. Среди всех видов разгибательных предлежаний лобные составляют приблизительно 9%.

Какая опасность угрожает матери и плоду?

У большинства беременных роды при лобном предлежании невозможны. Это связано с тем, что головка плода вставляется во вход малого таза большим косым размером (13,5 см), который превосходит по своей величине все размеры малого таза. Поэтому при родах в лобном предлежании очень часто течение родового акта в основном осложненное (несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, инфекция в родах, разрывы матки, мочеполовые свищи).С неблагоприятным течением родов обусловлен высокий процент мертворождений. Наиболее частая их причи-на—внутричерепные кровоизлияния. Тем не менее самопроизвольные роды при лобных предлежаниях все же бывают. Они возможны при отсутствии анатомического сужения таза, малой массе плода, активной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки. Однако и в этих случаях роды часто сопровождаются тяжелыми осложнениями для матери и плода.Возможность самопроизвольных родов при лобном предлежании стала основанием для изучения особенностей их биомеханизмов. Согласно общепринятой точке зрения, головка вставляется во вход в таз лобным швом в поперечном или слегка косом размере и в таком положении чрезвычайно медленно проходит до дна таза. Обычно она долго задерживается в широкой и узкой частях полост; малого таза, где происходит ее окончательная конфигурация. На тазовом дне совершается ротация затылком кзади, и головка устанавливается затем лобным швом в прямом размере выхода таза. При врезывании головки из половой щели показываются лоб и корень носа. Когда под лоном появляется переносица или верхняя челюсть, то последние становятся точками фиксации, вокруг которых сгибается головка, вследствие чего со стороны промежности сначала показывается теменная область, а затем затылок. После появления подзатылочный ямки (вторая точка фиксации) головка производит разгибание, что. способствует освобождению нижней части лица и подбородка. Затем происходят наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Если же лобное предлежание сопровождается поворотом головки в тазу затылком кпереди, то роды доношенным, плодом становятся невозможными.Плод, родившийся в лобном предлежании, имеет весьма характерные изменения головки. Обычно череп сдавливается в затылочно-лицевом направлении и в области лба образуется большая родовая опухоль, занимающая все пространство от корня носа до большого родничка. Головка в профиль имеет вид треугольника с тупой верхушкой в области лба. Иногда отмечается отек верхней губы.Осложненное течение родов при лобном предлежании и высокий процент оперативных вмешательств требуют ведения таких рожениц только в условиях акушерского стационара, где работают опытные врачи, владеющие всеми методами акушерских операций.Необходимо различать две формы лобных предлежаний. При так называемом переходном лобном предлежании с разгибательным типом механизма родов головка последовательно проходит через переднеголовное, лобное и лицевое предлежание. Естественно, что в таких случаях лобное предлежание является временным состоянием одной из фаз в процессе разгибания головки. В других случаях лобное предлежание сохраняется на протяжении всего родового акта, то есть бывает стабильным.У нашей роженицы головка плода в течение 7 ч не изменила своего предлежания. Последнее влагалищное ис-следование показало, что при наличии почти полного открытия и плотно прижатой головки тенденция ее к дальнейшему разгибанию или, наоборот, к сгибанию отсутствует. Поэтому можно считать, что лобное предлежание имеет стабильный характер.В связи с тем что лобное предлежание с признаками клинически узкого таза возникло при недоношенной беременности (36 нед), можно предположить, что плод имеет средние размеры. На это косвенно указывают окружность живота (96 см) и высота стояния дна матки (37 см).

Следует ли выжидать дальше или же закончить роды оперативным путем?

Согласно данным последнего наружного и внутреннего акушерского обследования, у роженицы заканчивается I период родов, при этом имеются признаки клинически узкого таза (признак Вастена вровень). При такой акушерской ситуации нецелесообразно проводить функциональную пробу, то есть дальнейшее наблюдение за вставлением и продвижением головки. Более того, дальнейшее наблюдение может привести к угрожающему разрыву матки, а плод может погибнуть внутриутробно вследствие гипоксии и внутримозговой родовой травмы. Поэтому в интересах матери и плода роды надо закончить операцией кесарева сечения. Относительно длительный безводный промежуток (11 ч) не является противопоказанием для абдоминального родоразрешения, поскольку признаки внутриматочной инфекции отсутствуют. Следует подчеркнуть, что в подобной ситуации более безопасно экстраперитонеальное кесарево сечение, при Котором почти полностью отсутствует возможность развития послеоперационного перитонита.Роженица взята в операционную. Под интубационным наркозом произведена операция кесарева сечения в нижнем маточном сегменте с поперечным рассечением матки. Извлечен плод мужского пола массой 3000 г, ростом 49 см. Закричал после бтсасывания слизи: Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Послед удален рукой подтягиванием за пуповину. При осмотре новорожденного обнаружены выраженная конфигурация костей черепа (захождение лобной кости за теменные) и родовая опухоль, располагающаяся в области лба.Послеоперационный период протекал без осложнений. Родильница вместе с ребенком выписаны на 12-й день после операции в удовлетворительном состоянии.

extremed.ru


Смотрите также